Uitspraak
20.1852 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 17 april 2020, 19/2326 (aangevallen uitspraak) en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
De erven van [betrokkene] (betrokkene) te [woonplaats] (appellanten)
Zorgkantoor Friesland B.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 29 september 2021
PROCESVERLOOP
Namens betrokkene heeft [naam] hoger beroep ingesteld en verzocht het zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van schade.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Betrokkene is [in] 2021 overleden.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 juli 2021. Namens appellanten is [naam] verschenen. Het zorgkantoor heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1.1.
Voor een uitgebreide weergave van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar zijn tussen betrokkene en het zorgkantoor gegeven tussenuitspraak van 8 februari 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:464, en zijn einduitspraak van 20 december 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:4489.
1.2.
Na de uitspraak van 20 december 2017 heeft het zorgkantoor bij besluiten van 5 december 2018, gehandhaafd bij besluit van 20 mei 2019 (bestreden besluit), de aan betrokkene op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de
Regeling subsidies AWBZ (Rsa) verleende persoonsgebonden budgetten (pgb) voor zowel 2013 als voor 2014 vastgesteld op nihil en de hierdoor onverschuldigd betaalde voorschotten van respectievelijk € 8.896,61 (2013) en € 4.226,44 (2014) van betrokkene teruggevorderd. Het zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat uit de tussenuitspraak van de Raad volgt dat het zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de geleverde zorg in de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 niet kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Betrokkene heeft geen informatie aangeleverd waaruit blijkt dat in de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2013 sprake is geweest van geleverde zorg die kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Ook voor 2014 heeft betrokkene geen stukken overgelegd op grond waarvan kan worden vastgesteld dat het pgb is besteed aan AWBZ-zorg.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. Daarbij heeft zij - samengevat - overwogen dat het zorgkantoor op juiste wijze uitvoering heeft gegeven aan de uitspraak van de Raad van 20 december 2017. Als gevolg van die uitspraak heeft het zorgkantoor betrokkene opnieuw over 2014 een pgb verleend. Dat laat onverlet dat het zorgkantoor nog steeds verplicht is om vervolgens vast te stellen of het pgb juist is besteed. Pas als dat het geval is, kan het pgb worden vastgesteld. Betrokkene heeft over de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2014 geen stukken overgelegd op grond waarvan kan worden vastgesteld dat het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Ook ter zitting heeft betrokkene niet aannemelijk gemaakt dat het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor bij afweging van de betrokken belangen in redelijkheid heeft kunnen besluiten tot het op nihil vaststellen van het pgb over 2013 en 2014. Daaruit volgt dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van de onverschuldigd betaalde voorschotten over die twee jaar. De rechtbank is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs van terugvordering had moeten afzien.
3. Betrokkene heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad volgt appellanten niet in het betoog dat het zorgkantoor geen uitvoering heeft gegeven aan de uitspraak van de Raad van 20 december 2017 tussen betrokkene en het zorgkantoor. In de uitspraak van 20 december 2017 heeft de Raad de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Nederland van 27 augustus 2014 bevestigd voor zover deze betrekking heeft op de tussentijdse verantwoording van het pgb over de eerste helft van het jaar 2013. Anders dan betrokkene meende heeft de Raad daarmee geen streep gezet door de aan de beoordeling van de eerste helft van 2013 door het zorgkantoor verbonden consequenties. Integendeel: het besluit van het zorgkantoor tot afkeuring van die verantwoording is in stand gebleven. Wel heeft de Raad in de uitspraak van 20 december 2017 de intrekking van de verleningsbeschikking voor het jaar 2014 en de daarmee samenhangende terugvordering van € 4.226,44 herroepen, omdat daaraan een onjuiste motivering ten grondslag lag. Het zorgkantoor heeft over 2014 een pgb verleend van (uiteindelijk) € 8.838,69.
4.3.
Het zorgkantoor was op grond van artikel 4:46 van Pro de Awb bevoegd om het pgb over 2013 en 2014 lager vast te stellen dan de bij de verleningen bepaalde bedragen. Betrokkene heeft niet voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, letter d, van de Rsa. Ondanks de (herhaalde) verzoeken van het zorgkantoor om nadere gegevens over de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2014 te verstrekken, heeft betrokkene uitsluitend de toegestuurde verantwoordingsformulieren ingevuld en geretourneerd aan het zorgkantoor. Zij heeft gesteld dat de in de eerdere procedure ingediende zorgovereenkomst van 30 maart 2008 met haar dochter nog steeds geldig is. Betrokkene heeft geen door de zorgverlener ondertekende declaraties overgelegd met een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief en het aantal te betalen uren. Ook ontbreken over de periode vanaf oktober 2013 en over geheel 2014 de vereiste rekeningafschriften waarop de datum en het bedrag van de door betrokkene verrichte betalingen zijn te zien alsmede de rekeningnummers waarop deze betalingen zijn bijgeschreven.
4.4.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de aan het pgb verbonden verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.5.
Betrokkene heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt dat en in welke omvang door haar dochter zorg als bedoeld in de AWBZ is verleend. Over de door de dochter van betrokkene in de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 verleende zorg heeft de Raad reeds in zijn uitspraak van 20 december 2017 geoordeeld dat deze zorg niet kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. Betrokkene heeft in haar brief van 29 oktober 2018 aan het zorgkantoor gemeld dat de zorgovereenkomst van 30 maart 2008 niet alleen gold voor de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013, maar ook nog gold in de periode van 1 juli 2013 tot en met 31 december 2014 en heeft verwezen naar hetgeen in de eerdere procedure bij de Raad over deze zorg naar voren is gebracht. Volgens betrokkene betrof de door haar dochter geleverde zorg persoonlijke verzorging, begeleiding en vervoer in de ruimste zin. Dit komt ook voor de periode na 30 juni 2013 niet overeen met de volgens de zorgovereenkomst van 30 maart 2008 overeengekomen te verrichten werkzaamheden. Voor zover al zou moeten worden aangenomen dat de dochter zorg heeft verleend aan betrokkene, is gelet op het ontbreken van declaraties en bankafschriften vanaf oktober 2013 en geheel 2014, de uiteenlopende verklaringen over de gesteld verleende zorg en de discrepantie tussen de verklaring van betrokkene over de door haar dochter verleende zorg met de zorgovereenkomst, onduidelijk of dit kan worden aangemerkt als zorg in de zin van de AWBZ en wat de omvang daarvan is geweest. Deze onduidelijkheden zijn door betrokkene in de loop van de procedure niet weggenomen.
4.6.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om de pgb’s lager vast te stellen niet leidt tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst als bedoeld in 4.4. De omstandigheid dat betrokkene gedurende de tweede helft van 2014 niet in staat was haar dochter te betalen omdat het zorgkantoor de voorschotbetalingen had opgeschort leidt, reeds gelet op het totale gebrek aan enige administratie van de verleende zorg, niet tot een ander oordeel.
4.7.
Dit betekent dat het oordeel van de rechtbank dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van de bedragen als vermeld in het bestreden besluit wordt gevolgd. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten niet is gebleken. Hieraan doet niet af dat appellanten spreken over onwaardig gedrag van het zorgkantoor door “spookbrieven” te versturen. De zogenoemde spookbrieven betreffen brieven van
De Friesland Zorgverzekeraar N.V. , gaan over de betaling van nota’s voor de zorgverzekering van [naam] en hebben dus niets van doen met de aan betrokkene verleende pgb’s over 2013 en 2014. Ook van enige vooringenomenheid van het zorgkantoor is niet gebleken.
De Friesland Zorgverzekeraar N.V. , gaan over de betaling van nota’s voor de zorgverzekering van [naam] en hebben dus niets van doen met de aan betrokkene verleende pgb’s over 2013 en 2014. Ook van enige vooringenomenheid van het zorgkantoor is niet gebleken.
4.8.
Uit hetgeen onder 4.1 tot en met 4.7 is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. Gegeven deze uitkomst is er geen reden het zorgkantoor te veroordelen tot enige vergoeding van door betrokkene geleden schade.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en J.P.A. Boersma en D. Hardonk-Prins als leden, in tegenwoordigheid van E.M. Welling als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 september 2021.
(getekend) J. Brand
(getekend) E.M. Welling