Uitspraak
23/2606 WLZ, 23/3449 WLZ
Datum uitspraak: 18 december 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 27 juli 2023, 22/2011 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
SAMENVATTING
In deze zaak gaat het over de intrekking van een pgb op grond van de Wlz. Dat de gedeclareerde zorg niet daadwerkelijk is geleverd en dat met de pgb’s geen doelmatige zorg van goede kwaliteit is ingekocht bestrijdt appellant niet. Volgens appellant mocht het zorgkantoor echter niet overgaan tot intrekking van de pgb’s omdat de controle aan de voorkant ontoereikend was. De Raad deelt deze opvatting niet. Weliswaar had een uitgebreide en nauwkeurige controle van de ingediende declaraties tot vragen kunnen leiden, maar er is in dit geval geen sprake van een eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken. De mate van verwijtbaarheid van appellant speelt bij de intrekking van de verlening geen rol; deze kan een plaats krijgen in het invorderingstraject. Voor de belangenafweging bij de intrekking van een verleningsbeschikking is niet relevant dat een schending van verplichtingen een weigeringsgrond oplevert voor een nieuwe aanvraag om een pgb.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend en ter uitvoering van de aangevallen uitspraak op 19 oktober 2023 een gewijzigde beslissing op bezwaar genomen.
In het kader van het onderzoek heeft de Raad vragen gesteld aan het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (Svb). Zowel het zorgkantoor als de Svb heeft deze vragen schriftelijk beantwoord.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 26 september 2024. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Oosterhuis-Putter. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.H.E. van der Klift. Verder was namens de Svb mr. S.K.S.R. Gena bij de zitting aanwezig.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant, geboren in 1975, is bekend met psychiatrische aandoeningen. In verband daarmee heeft het CIZ hem geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Voor het realiseren van deze zorg heeft het zorgkantoor aan appellant, die beschikt over een gewaarborgde hulp, op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor de periode 30 juni 2021 tot en met 31 december 2021 en voor het jaar 2022 (hierna: jaren 2021 en 2022). Met dit pgb heeft appellant zorg ingekocht bij [zorgverleningsinstantie] ([zorgverlener]).
1.3.
Naar aanleiding van meerdere meldingen over onder meer de zorgverlening en het declaratiepatroon van [zorgverlener] heeft de afdeling Controle en Fraudebeheersing van het zorgkantoor (afdeling) een onderzoek ingesteld naar de rechtmatigheid van de bestedingen van de pgb’s door appellant. De afdeling heeft onder meer informatie opgevraagd bij appellant en zijn gewaarborgde hulp, alsmede bij de Svb en [zorgverlener]. Verder is de vertegenwoordiger van [zorgverlener] gehoord en is er contact geweest met [naam bedrijf], het bedrijf waar [zorgverlener] zorgmedewerkers zou hebben ingehuurd. De bevindingen van het onderzoek staan in de brieven van 21 juni 2022 en 13 juli 2022.
1.4.
Op basis van de resultaten van dit onderzoek heeft het zorgkantoor met een besluit van 20 juli 2022 (besluit 1) de verleningsbesluiten voor de jaren 2021 en 2022 ingetrokken. Met besluiten van 27 juli 2022 (besluiten 2 en 3) heeft het zorgkantoor een bedrag van in totaal € 52.883.69 van appellant teruggevorderd wegens onverschuldigd betaalde (voorschotten aan) pgb’s. Met een besluit van 8 november 2022 (bestreden besluit) is het zorgkantoor bij de besluiten 1, 2 en 3 gebleven. De reden van de intrekking van de verleningsbesluiten is dat appellant zich niet heeft gehouden aan de aan de pgb’s verbonden verplichtingen. Er is namelijk niet gebleken dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en dat met de pgb’s doelmatige zorg van goede kwaliteit is ingekocht. De reden van de terugvordering is dat door de intrekking van de pgb’s onverschuldigd is betaald. Het zorgkantoor heeft in het kader van de te verrichten belangenafweging zijn belangen zwaarder laten wegen dan de belangen van appellant.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en (zo begrijpt de Raad) dit besluit in stand gelaten voor zover dit betrekking heeft op de intrekking van de verleningsbesluiten, het besluit vernietigd voor zover dit betrekking heeft op de terugvordering, en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen over de terugvordering. De rechtbank heeft overwogen dat appellant de aan de pgb’s verbonden verplichtingen niet is nagekomen, zodat het zorgkantoor bevoegd was de verleningsbeschikkingen in te trekken en dat deze intrekkingen niet onevenredig waren. Daarmee was het zorgkantoor bevoegd tot terugvordering van de onverschuldigd betaalde pgb’s, maar het zorgkantoor heeft onvoldoende onderzoek gedaan en onvoldoende gemotiveerd dat gebruikmaking van de terugvorderingsbevoegdheid niet in strijd is met artikel 3:4, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
Nieuwe beslissing op bezwaar
3. Ter uitvoering van de aangevallen uitspraak heeft het zorgkantoor op 19 oktober 2023 een nieuw besluit genomen. Het zorgkantoor heeft het bezwaar tegen de besluiten 2 en 3 gegrond verklaard en deze besluiten herroepen. Het zorgkantoor vordert dus niets meer terug van appellant. Hiermee is volledig aan het bezwaar van appellant gericht tegen besluiten 2 en 3 tegemoet gekomen.
Het hoger beroep
4. Appellant is het met het oordeel van de rechtbank niet eens, voor zover dat betrekking heeft op de intrekking van de verleningsbesluiten. Wat hij daartegen heeft aangevoerd wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
5. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht de intrekking van de verleningsbesluiten in stand heeft gelaten. Dat doet de Raad aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
5.1.
Niet in geschil is dat appellant zich niet heeft gehouden aan de aan de pgb’s verbonden verplichtingen, omdat niet is gebleken dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd en doelmatige zorg van goede kwaliteit is ingekocht. Dit betekent dat het zorgkantoor bevoegd was tot intrekking van de verleningsbeschikkingen. In geschil is of het zorgkantoor ook gebruik heeft mogen maken van die bevoegdheid en met name of die intrekking in overeenstemming is met het in artikel 3:4 van de Awb opgenomen evenredigheidsbeginsel.
Voldoende controle aan de voorkant?
5.2.
Appellant heeft aangevoerd dat bij een juiste controle, voorafgaand aan de uitbetalingen van de pgb’s, veel eerder had kunnen worden vastgesteld dat de ingediende declaraties onjuist of onvolledig waren. Dat deze controle niet deugdelijk is geweest, moet gevolgen hebben voor de intrekking. Deze beroepsgrond slaagt niet. Hiertoe is het volgende van belang.
5.2.1.
De Raad heeft in de uitspraak van 16 februari 2022 overwogen dat als controle aan de voorkant niet deugdelijk geschiedt, dit in de besluitvorming niet zonder gevolgen kan blijven. Dit kan anders zijn indien de verzekerde zelf een niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Het verschuiven van de controle naar de voorkant betekent niet dat het zorgkantoor bij de uitvoering van de Wlz geen zorginhoudelijke controle zou kunnen of moeten uitvoeren. Het zorgkantoor kan naar aanleiding van onder andere signalen over de kwaliteit van de zorg gedurende de gehele besluitvormingsketen een zorginhoudelijk onderzoek verrichten. Het zorgkantoor kan controleren of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk wordt en is geleverd, en of sprake is van voldoende kwaliteit en verantwoorde zorg. Ook kan het zorgkantoor beoordelen of verzekerde bij zijn aanvraag om een pgb, bij de goedkeuring van de zorgovereenkomst of bij het indienen van declaraties bij de Svb een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Als op basis van dit onderzoek grond bestaat de verleningsbeschikking in te trekken, ten nadele van de verzekerde te wijzigen of bij het vaststellingsbesluit het pgb lager vast te stellen, kan het zorgkantoor een daartoe strekkend besluit nemen. [1]
5.2.2.
In dit geval heeft naar aanleiding van diverse meldingen over onder meer de zorgverlening en het declaratiepatroon van [zorgverlener] een zorginhoudelijk onderzoek plaatsgevonden. Uit dit onderzoek is onder meer gebleken dat de medewerkers die de zorg zouden hebben geleverd en die door [zorgverlener] zouden zijn ingehuurd via [naam bedrijf], al sinds begin januari 2021 niet meer voor [zorgverlener] hebben gewerkt. Ook stemt de urenregistratie van [zorgverlener] niet overeen met de gefactureerde uren, is sprake van een overlap van gedeclareerde uren en is op enkele dagen meer dan 20 uur zorg gedeclareerd. Weliswaar had deze administratie bij een uitgebreide en nauwkeurige controle voorafgaand aan de betaling van de diverse ingediende declaraties, in samenhang bezien, vragen kunnen oproepen, maar aan het enkele missen van deze niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken heeft het zorgkantoor geen gevolgen hoeven verbinden. Dit brengt dan ook niet mee dat het zorgkantoor geen gebruik mocht maken van zijn bevoegdheid om tot intrekking van de verleningsbesluiten over te gaan.
Goede trouw
5.3.
Appellant heeft verder aangevoerd dat bij de vraag of het zorgkantoor gebruik heeft mogen maken van de bevoegdheid tot intrekking, een rol moet spelen dat van zijn persoonlijke betrokkenheid bij enig frauduleus handelen geen sprake was. Hij was te goeder trouw. Ook deze beroepsgrond slaagt niet. Hiertoe is het volgende van belang.
5.3.1.
Zoals de Raad eerder heeft geoordeeld, behoort de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen tot de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder, ook als er, zoals hier, een gewaarborgde hulp is. De bescherming van budgethouders te goeder trouw vindt in beginsel plaats bij de invordering van onverschuldigd gedane betalingen bij de civiele rechter. [2] Dit heeft tot gevolg dat de (mate van) verwijtbaarheid in een procedure bij de bestuursrechter over de intrekking van een verleningsbeschikking geen rol speelt.
Belang toekomstige aanvraag
5.4.
Appellant heeft ten slotte aangevoerd dat het zorgkantoor bij de belangenafweging er onvoldoende rekening mee heeft gehouden dat het schenden van de verplichtingen bij een eerder verstrekt pgb een weigeringsgrond oplevert voor een nieuwe aanvraag. Het zorgkantoor heeft een nieuwe aanvraag van appellant inmiddels ook daadwerkelijk om die reden geweigerd. Zorg in natura is volgens appellant vanwege zijn ziektebeeld geen reële mogelijkheid. Ook deze beroepsgrond slaagt niet om de volgende redenen.
5.4.1.
Op grond van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz wordt een pgb in ieder geval geweigerd indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen. Voor de vraag of aan de toepassingsvoorwaarden van deze bepaling is voldaan is enkel van belang of appellant zich, materieel, eerder niet heeft gehouden aan de verplichtingen verbonden aan een pgb. Voor toepassing van deze bepaling is dus niet vereist dat een schending van de verplichtingen eerder bij besluit is vastgesteld. Ook als het zorgkantoor bij een dergelijke schending niet tot intrekking van de verleningsbeschikking is overgegaan, is aan de toepassingsvoorwaarden van artikel 3.3.3, vijfde lid, aanhef en onder a, van de Wlz voldaan. Voor de belangenafweging die bij de intrekking van verleningsbesluiten dient plaats te vinden, is deze bepaling dus niet relevant.
Tot slot
5.5.
Ook verder is niet gebleken dat de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging tot een onevenredige uitkomst leidt voor appellant. De Raad onderschrijft de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging. Hierbij is meegewogen dat de intrekking geen financiële consequenties heeft voor appellant. Het zorgkantoor heeft de besluiten tot terugvordering inmiddels immers herroepen.
Conclusie en gevolgen
6.1.
Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd voor zover aangevochten. Dit betekent dat de intrekking van de verleningsbesluiten in stand blijft.
6.2.
Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door M.A.H. van Dalen-van Bekkum als voorzitter en L.M Tobé en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van M. Dafir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 december 2024.
(getekend) M.A.H. van Dalen-van Bekkum
(getekend) M. Dafir
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Wet langdurige zorg
Artikel 3.3.3
(…)
4. Het persoonsgebonden budget wordt, onverminderd het vijfde lid en andere bij wettelijk voorschrift gestelde voorwaarden of beperkingen, verleend, indien:
naar het oordeel van het zorgkantoor met het persoonsgebonden budget op doelmatige wijze zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit;
de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de aan een budget verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren;
de verzekerde naar het oordeel van het zorgkantoor in staat is te achten op eigen kracht of met hulp van een vertegenwoordiger, de door hem verkozen zorgaanbieders en mantelzorgers op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg;
e verzekerde zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij zorg met een persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen, en,
de verzekerde bij de aanvraag een budgetplan voorlegt aan het zorgkantoor.
5. Het persoonsgebonden budget wordt in ieder geval geweigerd indien:
a. de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen;
(…)
Regeling langdurige zorg
Artikel 5.18
Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:
de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het doen betalen door de Sociale verzekeringsbank als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;
de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;
de verzekerde past een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving onverwijld aan indien van enige verandering in de daarin opgenomen feiten sprake is;
e verzekerde draagt er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in één week voor hem werkzaamheden verricht;
de verzekerde laat de betalingen aan de zorgverlener uitsluitend verrichten door de Sociale verzekeringsbank, tenzij het gaat om kosten verbonden aan vervoer als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel f, van de wet, waarvoor geen zorgovereenkomst is gesloten;
de verzekerde besteedt het persoonsgebonden budget niet aan logeeropvang buiten de Europese Unie;
de verzekerde deelt het zorgkantoor op diens verzoek of onverwijld uit eigen beweging alle feiten en omstandigheden mee waarvan hem redelijkerwijs duidelijk moet zijn dat zij van invloed kunnen zijn op de verstrekking van het persoonsgebonden budget.
Artikel 5.20
(…)
2. Het zorgkantoor kan de verleningsbeschikking intrekken of wijzigen:(…)
met ingang van de dag waarop de verzekerde, of diens wettelijk vertegenwoordiger dan wel gevolmachtigde, de opgelegde verplichtingen niet nakomt of niet langer voldoet aan de voorwaarden of verleningsgrond van het persoonsgebonden budget dan wel verhoging van het budget als bedoeld in artikel 5.1c, vijfde lid, of aan de eisen als bedoeld in artikel 5.11, tweede lid;
indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.