Conclusie
PROCUREUR-GENERAAL
BIJ DE
HOGE RAAD DER NEDERLANDEN
Nummer25/01399
Zitting7 november 2025
CONCLUSIE
B.J. Drijber
In de zaak van
[betrokkene],
hierna: betrokkene,
advocaat: M.E. Bruning,
tegen
Stichting Altrecht,
hierna: Altrecht,
advocaat: H. Boom.
1.Inleiding en samenvatting
1.1
Deze Wvggz-klachtprocedure heeft betrekking op de beslissing van de zorgverantwoordelijke om over te gaan tot het maandelijks per injectie toedienen van testosteronverlagende medicatie aan een 66-jarige man, kort gezegd ter voorkoming van herhaling van seksueel grensoverschrijdende incidenten. Betrokkene is het niet eens met de beslissing om te starten met deze behandeling.
1.2
Het creëren van de mogelijkheid van genoemde behandeling was – na een second opinion in februari 2024, het vergeefs volgen van een medicamenteus stappenplan en een moreel beraad in augustus 2024 – de aanleiding voor het aanvragen van de zorgmachtiging. Hierbij heeft de rechtbank nauw aangesloten toen zij in oktober 2024 de zorgmachtiging heeft verleend. Tegen het verzoek tot verlening van een zorgmachtiging heeft betrokkene geen verweer gevoerd en tegen de machtigingsbeschikking is geen cassatieberoep ingesteld.
1.3
Een week na de verlening van de zorgmachtiging heeft de zorgverantwoordelijke beslist om de behandeling te starten. Tegen die uitvoeringsbeslissing heeft betrokkene een klacht ingediend. De Wvggz-klachtencommissie heeft geconcludeerd dat voldaan is aan de voorwaarden voor het mogen toepassen van verplichte zorg en heeft daarom de klacht ongegrond verklaard. Betrokkene heeft de rechtbank verzocht te bepalen dat het geven van een maandelijkse injectie met een testosteronverlagend middel niet wordt toegestaan. De rechtbank heeft de door betrokkene ingediende klacht ongegrond verklaard.
1.4
Het principale cassatieberoep van betrokkene stelt onder meer aan de orde dat de rechtbank de toelaatbaarheid van het toedienen van testosteronverlagende medicatie als libidoremmend middel niet heeft beoordeeld met de vereiste mate van terughoudendheid. Het middel zoekt daartoe onder andere aansluiting bij de ‘
Anticonceptie-beschikking’ [1] van de Hoge Raad. Ik meen echter dat gedwongen anticonceptie bij vrouwen iets wezenlijk anders is dan het verplicht toedienen van testosteronverlagende medicatie aan mannen.
Anticonceptie-beschikking’ [1] van de Hoge Raad. Ik meen echter dat gedwongen anticonceptie bij vrouwen iets wezenlijk anders is dan het verplicht toedienen van testosteronverlagende medicatie aan mannen.
1.5
Bij die stand van zaken wordt niet toegekomen aan het voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep van Altrecht. Toch zie ik aanleiding dat beroep te bespreken. Altrecht betoogt namelijk terecht dat de rechtbank – ambtshalve – betrokkene in zijn verzoek niet-ontvankelijk had moeten verklaren, aangezien de klacht zich weliswaar richt tegen de beslissing van de zorgverantwoordelijke om uitvoering te geven aan de zorgmachtiging maar daarbij de rechtmatigheid van de niet in rechte aangevallen zorgmachtiging aan de orde stelt. Daarvoor is de Wvggz-klachtprocedure niet bedoeld.
2.Feiten en procesverloop
Feiten [2]
2.1
Betrokkene is een 66-jarige man die lijdt aan een psychische stoornis in de vorm van een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Betrokkene is afkomstig uit Somalië en verblijft sinds 1990 in Nederland. Ten aanzien van hem zijn diverse zorgmachtigingen verleend; hij is sinds 1993 meermaals gedwongen opgenomen [3] en verblijft vanaf 2008 onafgebroken op verschillende afdelingen voor langdurige zorg bij Fivoor en bij Altrecht. Vanwege zijn stoornis is betrokkene aangewezen op een beschermde woonomgeving.
2.2
Vanaf 2008 is sprake geweest van seksueel grensoverschrijdend gedrag door betrokkene. In 2022 en 2023 zijn er verschillende incidenten geweest richting vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke medewerkers. De behandelaren gaan ervan uit dat het seksueel grensoverschrijdend gedrag van betrokkene (indirect) voortkomt uit zijn stoornis. Om herhaling van dit gedrag te voorkomen leeft betrokkene vanaf september 2023 in afzondering. Hij woont op zijn kamer, [4] neemt niet deel aan groepsactiviteiten en kan alleen met één-op-één-begeleiding zijn afgezonderde kamer verlaten. Naar eigen zeggen heeft betrokkene geen last van deze situatie.
2.3
Op 17 februari 2024 eindigde een vorige zorgmachtiging van betrokkene en sindsdien verbleef hij vrijwillig in [verblijfplaats].
2.4
Altrecht heeft gezocht naar een afdeling waar betrokkene alleen mannelijke medebewoners en mannelijke medewerkers heeft, maar zo’n plek blijkt in Nederland niet te vinden. De zorgverantwoordelijke heeft [psychiater] ingeschakeld voor een second opinion, wat na persoonlijk onderzoek van betrokkene heeft geleid tot een rapport van 20 februari 2024. [5] De second opinion bevat een medicamenteus stappenplan met mogelijkheden om, met andere medicatie dan testosteronverlagende middelen, seksueel probleemgedrag te verminderen. Bij onvoldoende effect is volgens de second opinion te verwachten dat een Androgeen Deprivatie Therapie met triptoreline (een testosteronverlagend geneesmiddel) een ‘bijzonder positief effect’ op het seksueel probleemgedrag zal laten zien. Het testosteronniveau daalt daarbij naar prepuberale waarden, waarbij het effect intreedt na drie weken en optimaal is vanaf drie maanden.
2.5
Altrecht heeft eerst het stappenplan uit de second opinion gevolgd, maar zonder resultaat. Op 2 augustus 2024 heeft Altrecht een moreel beraad gehouden, waarbij de proportionaliteit van het mogelijk toedienen van testosteronverlagende middelen besproken is door diverse leden van het behandelteam en de mentor van betrokkene. Op 24 september 2024 heeft de officier van justitie de rechtbank Midden-Nederland (hierna:
de rechtbank) verzocht om een zorgmachtiging te verlenen.
de rechtbank) verzocht om een zorgmachtiging te verlenen.
2.6
Bij beschikking van 7 oktober 2024 [6] heeft de rechtbank ten aanzien van betrokkene een nieuwe zorgmachtiging verleend voor de duur van zes maanden, voor diverse vormen van verplichte zorg, waaronder het toedienen van medicatie. Het daartoe strekkende verzoek van de officier van justitie heeft de rechtbank beoordeeld op grond van de processtukken, nadat de advocaat van betrokkene aan de rechtbank had laten weten dat betrokkene instemt met het verzoek, afziet van het recht om gehoord te worden en instemt met een schriftelijke afdoening.
2.7
De rechtbank heeft in de beschikking tot verlening van een zorgmachtiging onder meer het volgende overwogen:
“3.2 De laatste zorgmachtiging liep af op 17 februari 2024. Sindsdien verblijft [betrokkene] vrijwillig in [verblijfplaats]. Hij leeft al sinds september 2023 in afzondering in een zogenaamde herstelkamer. Zonder lustdempende (testosteron verlagende) medicatie schijnt het niet verantwoord te zijn dat hij contact heeft met vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke begeleiders. Uit het zorgplan blijkt dat hij deze situatie, althans tot voor kort, wel prima vindt.
De behandelaars denken daar anders over; zij vinden deze beperkingen disproportioneel. Die leiden tot een uitzichtloos isolement en een gebrek aan privacy. Na een second opinion van [psychiater] is het hun bedoeling [betrokkene] maandelijks Triptoreline in depotvorm te geven, wat hij tot voor kort niet wilde.
3.3
De rechtbank begrijpt het standpunt van de behandelaren aldus, dat [betrokkene] voornoemde medicatie nodig heeft om het ernstig nadeel af te wenden en de kwaliteit van zijn leven te verbeteren, en dat er geen alternatieven zijn. [Betrokkene] legt zich daar nu bij neer. De rechtbank heeft geen reden daar anders over te oordelen.”
2.8
De behandelend psychiater (hierna:
de zorgverantwoordelijke) heeft op 14 oktober 2024 beslist dat zorg zal worden verleend (hierna:
de uitvoeringsbeslissing) [7] in de vorm van het toedienen van een testosteronverlagend middel via een maandelijkse injectie.
de zorgverantwoordelijke) heeft op 14 oktober 2024 beslist dat zorg zal worden verleend (hierna:
de uitvoeringsbeslissing) [7] in de vorm van het toedienen van een testosteronverlagend middel via een maandelijkse injectie.
2.9
Op 21 oktober 2024 heeft betrokkene tegen de uitvoeringsbeslissing een klacht ingediend bij de GGZ Klachtencommissie (hierna:
de klachtencommissie). Met de mentor heeft Altrecht afgesproken dat de medicatie niet wordt toegediend voordat de klachtencommissie uitspraak heeft gedaan.
de klachtencommissie). Met de mentor heeft Altrecht afgesproken dat de medicatie niet wordt toegediend voordat de klachtencommissie uitspraak heeft gedaan.
2.1
De klachtencommissie heeft de klacht van betrokkene op 25 oktober 2024 behandeld in een digitale hoorzitting, waarin betrokkene en zijn mentor zijn verschenen. Van de zijde van Altrecht waren aanwezig de zorgverantwoordelijke, één van de begeleiders van betrokkene (hierna:
de begeleider) en een arts-assistent. Direct na de hoorzitting heeft de klachtencommissie uitspraak gedaan, die later schriftelijk is uitgewerkt. [8]
de begeleider) en een arts-assistent. Direct na de hoorzitting heeft de klachtencommissie uitspraak gedaan, die later schriftelijk is uitgewerkt. [8]
2.11
In de uitspraak van de klachtencommissie is onder meer het volgende opgenomen:
“Over de verplichte zorg
De klachtencommissie is van mening dat verplichte zorg in de vorm van een maandelijkse injectie met het hormoon triptoreline noodzakelijk is gezien de toestand van klager. Ook is de klachtencommissie van mening dat verplichte maandelijkse injectie met het hormoon triptoreline de enige optie is.
Hiernaast is de klachtencommissie van mening dat er geen reëel alternatief voor de verplichte zorg in de vorm van een maandelijkse injectie met testosteron verlagende medicatie aanwezig is. Er mag verwacht worden dat deze behandeling doelmatig zal zijn en dat de voorgestelde medicatie de stoornis zal verbeteren waardoor het ernstig nadeel wordt afgewend en de veiligheid wordt bevorderd.
Conclusie
Alles overziend is de klachtencommissie van mening, dat er sprake is van ernstig nadeel in de zin van de Wet verplichte ggz, dat dit ernstig nadeel veroorzaakt wordt door de stoornis van klager en dat zonder gedwongen ingrijpen dit ernstige nadeel niet kan worden weggenomen.
De commissie valt op dat er zorgvuldige overwegingen zijn gemaakt door middel van het moreel beraad en second opinion door een externe gespecialiseerde deskundige, waarbij in ogenschouw genomen is dat de kwaliteit van leven voor klager centraal staat. Ook wordt de veiligheid gewaarborgd door het strikt monitoren van de verplichte behandeling op effectiviteit en de mogelijke somatische effecten die de behandeling met zich meebrengt.
De klachtencommissie concludeert dat aan de voorwaarden voor het mogen toepassen van verplichte zorg is voldaan. De verplichte zorg voldoet aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid. Dit betekent dat de aanzegging van 14 oktober 2024 terecht is geweest.
De klacht tegen de verplichte zorg in de vorm van verplichte maandelijkse injectie met testosteron verlagende medicatie zoals aangezegd in de informatiebrief van 14 oktober 2024 dient dan ook ongegrond te worden verklaard.”
Procesverloop
2.12
Namens betrokkene is op 5 december 2024 op de voet van art. 10:7 Wvggz een verzoekschrift ingediend ter verkrijging van een beslissing van de rechtbank. Betrokkene verzoekt de rechtbank om de beslissing van de klachtencommissie te vernietigen en alsnog te bepalen dat de voorgenomen behandeling van het maandelijks geven van een injectie met een testosteronverlagend middel niet wordt toegestaan.
2.13
Altrecht heeft op 16 december 2024 een verweerschrift ingediend.
2.14
De rechtbank heeft het verzoek mondeling behandeld op 19 december 2024. Bij deze gelegenheid zijn betrokkene en zijn advocaat gehoord, net zoals de geneesheer-directeur, de zorgverantwoordelijke, de begeleider en een arts-assistent. De mentor was opgeroepen voor de zitting maar is niet verschenen. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt.
2.15
Bij beschikking van 14 januari 2025 [9] (hierna:
de bestreden beschikking) heeft de rechtbank de klacht ongegrond verklaard. De rechtbank overweegt als volgt:
de bestreden beschikking) heeft de rechtbank de klacht ongegrond verklaard. De rechtbank overweegt als volgt:
“3.1 De rechtbank moet beoordelen of Altrecht de vorm van verplichte zorg mag gebruiken, te weten het toedienen van medicatie in de vorm van een testosteron verlagend middel (triptoreline). Bij de beantwoording van deze vraag zijn de algemene uitgangspunten en de eisen van artikel 2:1 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) van toepassing. Dat betekent dat de inzet van verplichte zorg moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Dat wil zeggen dat het belang van de behandeling in verhouding moet staan tot de inbreuk, dat de minst ingrijpende vorm van behandeling moet worden gebruikt, die niet langer dan nodig wordt toegepast en dat die in de gegeven omstandigheden effectief moet zijn. De rechtbank is van oordeel dat de beslissing van Altrecht aan deze eisen voldoet en zal daarom de klacht ongegrond verklaren. De rechtbank legt hierna uit waarom.
3.2.
Betrokkene heeft al lange tijd psychotische klachten en is gediagnosticeerd met schizofrenie. Vanaf 2008 is betrokkene onafgebroken opgenomen geweest op verschillende afdelingen voor langdurige zorg bij Fivoor en Altrecht. Vanwege zijn stoornis is betrokkene aangewezen op een beschermde woonomgeving.
3.3.
Vanaf 2008 is er sprake geweest van seksueel grensoverschrijdend gedrag. In 2022 en 2023 zijn er verschillende seksueel grensoverschrijdende incidenten geweest. De behandelaren gaan ervan uit dat dit seksueel grensoverschrijdend gedrag (indirect) voortkomt uit de stoornis. De medische verklaring die is opgesteld voor de aanvraag van de zorgmachtiging bevestigt dit. Blijkens de medische verklaring lijken de incidenten van seksueel grensoverschrijdend gedrag naar vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke medewerkers verband te houden met oordeels- en kritiekstoornissen voortvloeiend uit zijn aanhoudende psychotische overtuigingen, die gekenmerkt worden door grootheid.
3.4.
Betrokkene betwist dat sprake is van seksueel grensoverschrijdend gedrag en zegt dat er één incident is geweest. De andere gebeurtenissen waren met instemming van de andere betrokken vrouwen. Ook is het gedrag volgens betrokkene cultuurbepaald. Dit laatste is voor de rechtbank niet relevant. Het gedrag is grensoverschrijdend en daarmee ontoelaatbaar. Ook is er voldoende vastlegging van verschillende incidenten en staat daarmee vast dat het niet bij één incident is gebleven.
3.5.
Om herhaling van dit gedrag te voorkomen, leeft betrokkene vanaf september 2023 in afzondering. Dat wil zeggen dat hij op zijn kamer woont en alleen met één-op-één begeleiding naar buiten kan. Betrokkene neemt niet deel aan groepsactiviteiten. Betrokkene heeft naar eigen zeggen geen last van deze situatie. Zijn eigen kamer voelt als zijn thuis en dat hij niet aan groepsactiviteiten kan meedoen, ervaart hij niet als nadeel.
3.6.
De rechtbank is het met Altrecht eens dat deze eenzame opsluiting niet kan voortduren. De situatie is inhumaan. Betrokkene heeft geen andere sociale interactie dan met zijn begeleiders en is ernstig beperkt in zijn doen en laten. Ook is de situatie uitzichtloos. Betrokkene kan nu niet zonder begeleiding van zijn kamer, omdat hij dan een ernstig gevaar vormt voor (kwetsbare) vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke medewerkers die niet op het gedrag van betrokkene berekend zijn. Zonder (medische) interventie zal deze situatie dus blijven bestaan. Dat betrokkene geen last heeft van deze situatie, maakt dit niet anders. Betrokkene is gelet op zijn stoornis niet wilsbekwaam om op dit punt zijn mening van doorslaggevende betekenis te laten zijn. Bovendien heeft Altrecht op de voet van artikel 2:1 lid 4 Wvggz de plicht om de deelname van betrokkene aan het maatschappelijk verkeer te bevorderen. Ook in dit kader moet dus geprobeerd worden om de eenzame opsluiting te doorbreken.
3.7.
Altrecht wil proberen om met testosteron verlagende medicatie betrokkene weer te laten resocialiseren. Dat is een zwaar middel, maar er zijn geen andere minder ingrijpende middelen om dit doel te bereiken. De psychose wordt behandeld met twee verschillende anti-psychotica. Er is geen alternatieve behandeling waarmee de psychose effectiever kan worden behandeld. Geprobeerd is om betrokkene te plaatsen op een afdeling met alleen maar mannelijke medebewoners en medewerkers. Die plek is echter niet gevonden. Altrecht heeft vervolgens een second opinion ingewonnen en ook een moreel beraad gehouden. In de second opinion van [psychiater] wordt het omschreven beeld van schizofrenie met de aanwezigheid van groteske grootheidswanen bevestigd, evenals het probleemgedrag in de vorm van seksueel overschrijdend gedrag in combinatie met hyperseksualiteit. In de second opinion is een medicamenteus stappenplan gegeven met mogelijkheden voor andere medicatie dan testosteron verlagende medicatie om seksueel probleemgedrag te verminderen. Dit stappenplan heeft Altrecht gevolgd, maar zonder resultaat. Uit opmerkingen en gedragingen van betrokkene bleek niet van een verminderd libido. Dit betekent dat de testosteron verlagende medicatie nog de enige mogelijkheid is om de situatie van betrokkene te doorbreken zonder dat dat gevaar voor anderen oplevert.
3.8.
Het is niet met zekerheid te zeggen dat deze medicatie effectief zal zijn. Dat zal door middel van trial-and-error geprobeerd moeten worden. Dit staat er echter niet aan in de weg om de medicatie toe te dienen. De verwachting is namelijk dat de medicatie een bijzonder positief effect zal hebben op het seksueel probleemgedrag, omdat het testosteronniveau tot prepuberale waarden daalt. Mocht de medicatie onverhoopt toch niet of onvoldoende effectief blijkt te zijn, dan stopt Altrecht met de toediening ervan. De medicatie is bovendien omkeerbaar en het normale hormoonniveau zal zich herstellen als de medicatie niet meer wordt toegediend. Dat betrokkene naast de medicatie geen psychotherapie krijgt, leidt niet tot een ander oordeel. Vanwege zijn stoornis zal psychotherapie namelijk niet effectief zijn.”
2.16
Namens betrokkene is op 14 april 2025 – tijdig – cassatieberoep ingesteld. De procedure in cassatie is in deze zaak omvangrijker dan in de meeste Wvggz-zaken het geval is.
2.17
Altrecht heeft op 26 juni 2025 een verweerschrift ingediend en tevens voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep ingesteld.
2.18
Op 12 september 2025 heeft betrokkene zijn standpunten kort schriftelijk toegelicht [10] en verweer gevoerd in het voorwaardelijk incidentele cassatieberoep.
2.19
Altrecht heeft afgezien van dupliek.
3.Bespreking van het cassatiemiddel in principaal beroep
3.1
Het cassatiemiddel van betrokkene bestaat uit twee onderdelen, waarvan het eerste meerdere subonderdelen bevat.
Onderdeel 1
3.2
Dit onderdeel bestrijdt rov. 3.1 en 3.6-3.8 van de bestreden beschikking. Geklaagd wordt dat de rechtbank ten onrechte en onbegrijpelijk heeft geoordeeld dat de klacht van betrokkene tegen de uitvoeringsbeslissing ongegrond is. Deze algemene rechts- en motiveringsklacht is uitgewerkt in de subonderdelen 1.a-1.e, die ik langs zal lopen.
3.3
Subonderdeel 1.abevat de rechtsklacht dat de rechtbank in rov. 3.6-3.8 de toelaatbaarheid van het toedienen van testosteronverlagende medicatie (triptoreline) als gebruik van “libidoremmend middel” onder vigeur van art. 3, 5 en 8 EVRM (art. 11 en 15 Grondwet) niet heeft beoordeeld met de vereiste mate van terughoudendheid (behoedzaamheid).
3.4
Hiertoe wijst het subonderdeel op art. 8 EVRM, meer in het bijzonder op het vereiste dat de beperking van de daar opgenomen rechten/vrijheden ‘bij wet voorzien’ dient te zijn. Volgens de steller van het middel biedt de Wvggz geen wettelijke grondslag voor het verplicht toedienen van testosteronverlagende medicatie om, tijdelijk of voor langere tijd, stoornisgerelateerd seksueel grensoverschrijdend gedrag van de betrokkene te voorkomen. Net als bij anticonceptiemiddelen voor vrouwen, bevat de Wvggz geen bepaling of regeling specifiek voor het gedwongen toepassen van libidoremmende middelen voor mannen. Mede gelet op de
Anticonceptie-beschikking van de Hoge Raad [11] moet zeer terughoudend gebruik worden gemaakt van libidoremmende middelen als een chemische of hormonale behandeling van de betrokkene en dient behoedzaam te worden omgegaan met het toepassen van verplichte zorg, vanwege inbreuk op onder meer de onaantastbaarheid van het lichaam (art. 3, 5 en 8 EVRM; art. 11 en 15 Grondwet). Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat gebruik van dergelijke libidoremmende middelen als medicatie behoort tot het behandelaanbod voor ter beschikking gestelde ‘zedendelinquenten’, maar onder geldend (straf)recht geen sprake kan zijn van ‘dwangbehandeling’; [12] bij tbs’ers is het gebruik van libidoremmende medicatie dus vrijwillig maar met drang die voortkomt uit de aard van de opgelegde voorwaarde om te kunnen terugkeren in de samenleving.
Anticonceptie-beschikking van de Hoge Raad [11] moet zeer terughoudend gebruik worden gemaakt van libidoremmende middelen als een chemische of hormonale behandeling van de betrokkene en dient behoedzaam te worden omgegaan met het toepassen van verplichte zorg, vanwege inbreuk op onder meer de onaantastbaarheid van het lichaam (art. 3, 5 en 8 EVRM; art. 11 en 15 Grondwet). Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat gebruik van dergelijke libidoremmende middelen als medicatie behoort tot het behandelaanbod voor ter beschikking gestelde ‘zedendelinquenten’, maar onder geldend (straf)recht geen sprake kan zijn van ‘dwangbehandeling’; [12] bij tbs’ers is het gebruik van libidoremmende medicatie dus vrijwillig maar met drang die voortkomt uit de aard van de opgelegde voorwaarde om te kunnen terugkeren in de samenleving.
3.5
Ik merk het volgende op.
3.6
De Wvggz biedt een wettelijke grondslag voor het verlenen van verplichte zorg die bestaat uit het toedienen van medicatie ter behandeling van een psychische stoornis (art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz). Er zijn niet bepaalde (groepen van) medicijnen of behandelingen die op voorhand zijn uitgesloten van de reikwijdte van deze bepaling. [13]
3.7
In een geval als hier aan de orde lijkt niet evident te zijn dat het toedienen van testosteronverlagende middelen dient
ter behandeling van een psychische stoornis, ook niet indien daaronder wordt geschaard het voorkomen van gezondheidsschade bij betrokkene als gevolg van die stoornis. [14] De gedingstukken wekken veeleer de indruk dat met deze medicijnen wordt gepoogd om bepaalde
gevolgenvan de stoornis in te dammen. Wat daarvan ook zij, in cassatie moet ervan worden uitgegaan dat in dit geval het toedienen van testosteronverlagende middelen dient
ter behandeling van een psychische stoornis. [15]
ter behandeling van een psychische stoornis, ook niet indien daaronder wordt geschaard het voorkomen van gezondheidsschade bij betrokkene als gevolg van die stoornis. [14] De gedingstukken wekken veeleer de indruk dat met deze medicijnen wordt gepoogd om bepaalde
gevolgenvan de stoornis in te dammen. Wat daarvan ook zij, in cassatie moet ervan worden uitgegaan dat in dit geval het toedienen van testosteronverlagende middelen dient
ter behandeling van een psychische stoornis. [15]
3.8
Het subonderdeel betoogt dat de rechter bij de beoordeling van de toelaatbaarheid van het toedienen van testosteronverlagende medicatie een bijzondere terughoudendheid moet betrachten. Ik zie daartoe onvoldoende aanknopingspunten, nog daargelaten wat precies onder ‘bijzondere terughoudendheid’ moet worden verstaan.
3.9
In de ‘
Anticonceptie-beschikking’, [16] waarnaar in het middel wordt verwezen, ging het om de vraag of het gedwongen toepassen van anticonceptiemiddelen behoort tot de vormen van verplichte zorg waarvoor op grond van de Wvggz een rechterlijke machtiging kan worden verleend. De Hoge Raad oordeelde dat de Wvggz geen wettelijke grondslag biedt voor gedwongen anticonceptie (op één uitzondering na, zie 3.11 hierna). Voor het verplicht toepassen van anticonceptiemiddelen ter voorkoming van zogenoemd onverantwoord ouderschap biedt de Wvggz geen grondslag, net zomin als voor het voorkómen van ernstige nadelen die voor de betrokkene zouden zijn verbonden aan het hebben van een kind (en dus niet zozeer aan de zwangerschap of de bevalling zelf). De Wvggz biedt evenmin een grondslag voor verplichte anticonceptie ter voorkoming van ernstig nadeel voor een toekomstig kind.
Anticonceptie-beschikking’, [16] waarnaar in het middel wordt verwezen, ging het om de vraag of het gedwongen toepassen van anticonceptiemiddelen behoort tot de vormen van verplichte zorg waarvoor op grond van de Wvggz een rechterlijke machtiging kan worden verleend. De Hoge Raad oordeelde dat de Wvggz geen wettelijke grondslag biedt voor gedwongen anticonceptie (op één uitzondering na, zie 3.11 hierna). Voor het verplicht toepassen van anticonceptiemiddelen ter voorkoming van zogenoemd onverantwoord ouderschap biedt de Wvggz geen grondslag, net zomin als voor het voorkómen van ernstige nadelen die voor de betrokkene zouden zijn verbonden aan het hebben van een kind (en dus niet zozeer aan de zwangerschap of de bevalling zelf). De Wvggz biedt evenmin een grondslag voor verplichte anticonceptie ter voorkoming van ernstig nadeel voor een toekomstig kind.
3.1
De Hoge Raad plaatst deze beslissing in de sleutel van art. 8 EVRM, welke bepaling onder meer het recht beschermt om over het eigen lichaam te beschikken en keuzes te maken rond het stichten van een gezin, waaronder het recht zelf te beslissen om al dan niet zwanger te worden. De Hoge Raad overweegt onder meer dat de beantwoording van de vraag of, en zo ja op welke wijze, bij wet moet worden voorzien in een inmenging in het recht zelf te beslissen om al dan niet zwanger te worden, politieke afwegingen en keuzes vergt die op de weg van de wetgever liggen.
3.11
Volgens de Hoge Raad biedt de Wvggz een wettelijke grondslag in gevallen waarin – kort gezegd – een zwangerschap medisch onverantwoord is voor de betrokkene, namelijk waarin het voorkomen van een zwangerschap noodzakelijk is omdat de zwangerschap/bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar of op ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt. In zodanig geval kan anticonceptie (waaronder niet begrepen sterilisatie) worden aangemerkt als ‘het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz. Een medische behandeling van een psychische stoornis of lichamelijke aandoening kan immers ook gericht zijn op voorkoming van gezondheidsschade als gevolg van die stoornis of aandoening, zo overweegt de Hoge Raad. Uiteraard dient tevens te zijn voldaan aan de overige voorwaarden van de Wvggz voor het toepassen van verplichte zorg. Gelet op het ingrijpende karakter van de maatregel biedt een zorgmachtiging slechts een grondslag voor gedwongen toepassing van anticonceptie indien de zorgmachtiging daarin uitdrukkelijk voorziet, en dient het rechterlijk oordeel dat de zwangerschap of de bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt, aan hoge motiveringseisen te voldoen, aldus de Hoge Raad.
3.12
Mijns inziens bestaan er relevante verschillen tussen enerzijds het nu voorliggende geval waarin aan de mannelijke betrokkene gedwongen zorg wordt verleend in de vorm van de toediening van libidoremmende middelen, en anderzijds de gedwongen anticonceptie bij vrouwelijke betrokkenen. Met anticonceptie bij vrouwen wordt beoogd zwangerschappen (en dus: voorplanting) te voorkomen, waarmee gedurende een zekere periode niet langer sprake is van vruchtbaarheid. Het gedwongen toedienen van anticonceptie vormt een inmenging in het recht om zelf te beslissen om al dan niet zwanger te worden. Het toedienen van libidoremmende middelen aan mannelijke betrokkenen is minder ingrijpend. Het doel daarvan is niet het verminderen van de vruchtbaarheid van betrokkene, maar het verlagen van zijn libido om, kort gezegd, seksueel grensoverschrijdende incidenten te voorkomen.
3.13
Voor zover de toediening van libidoremmende middelen de vruchtbaarheid in enige mate zou aantasten is dat niet het doel van de medicatie maar een bijwerking daarvan. In zoverre is deze testosteronverlagende medicatie meer vergelijkbaar met bijvoorbeeld veelgebruikte antidepressiva (die als bijwerking een negatieve invloed kunnen hebben op het libido [17] ) dan met anticonceptie (waarmee tijdelijk volledige onvruchtbaarheid wordt beoogd). Volledigheidshalve wijs ik erop dat in feitelijke instantie niet een hierop gericht debat heeft plaatsgevonden en dat het EHRM zich niet heeft uitgelaten over het gedwongen toedienen van testosteronverlagende medicatie.
3.14
Tegen deze achtergrond zie ik, anders dan het subonderdeel ingang tracht te doen vinden, geen aanleiding om te verlangen dat de rechter bij beoordeling van de toelaatbaarheid van het toedienen van testosteronverlagende medicatie meer terughoudendheid dient te betrachten dan in algemene zin is vereist bij oordeelsvorming over de noodzaak tot het verlenen van een of meer vormen van gedwongen zorg.
3.15
Om deze redenen faalt subonderdeel 1.a.
3.16
Subonderdeel 1.bbevat twee rechtsklachten.
Ten eersteheeft de rechtbank kennelijk en rechtens onjuist in rov. 3.6-3.8 van de bestreden beschikking aangesloten bij de regeling van langdurige gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregelen voor ter beschikking gestelde zedendelinquenten ter bescherming van de samenleving. De situatie van betrokkene laat zich niet vergelijken met zedendelinquenten.
Ten eersteheeft de rechtbank kennelijk en rechtens onjuist in rov. 3.6-3.8 van de bestreden beschikking aangesloten bij de regeling van langdurige gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregelen voor ter beschikking gestelde zedendelinquenten ter bescherming van de samenleving. De situatie van betrokkene laat zich niet vergelijken met zedendelinquenten.
3.17
De klacht mist feitelijke grondslag. Uit de bestreden beschikking blijkt namelijk niet dat de rechtbank, al dan niet gevalsvergelijkend, heeft aangesloten bij de regeling van langdurige gedragsbeïnvloedende en vrijheidsbeperkende maatregelen voor ter beschikking gestelde zedendelinquenten ter bescherming van de samenleving.
3.18
Ten tweedeklaagt subonderdeel 1.b dat het toedienen van een testosteronverlagend (libidoremmend) middel via injecties niet wordt gewettigd door de omstandigheden van het geval. Het toedienen dient hier ook niet om uit de stoornis voortvloeiende ‘delictgevaarlijkheid’ (recidive) te verminderen en zo betrokkene op verantwoorde wijze in/naar de samenleving te laten terugkeren. Het subonderdeel wijst erop dat bij betrokkene niet sprake is van forensische zorg na (zware) zedendelicten, maar van seksueel grensoverschrijdend gedrag voortkomend uit zijn stoornis wat, voor het laatst, in 2022 en 2023 heeft geleid tot verschillende incidenten (rov. 3.3). Vanwege zijn schizofreniestoornis is betrokkene sinds 2008 onafgebroken opgenomen voor langdurige zorg en aangewezen op een beschermde woonomgeving (rov. 3.2). Een terugkeer naar de samenleving speelt niet en heeft de rechtbank niet vastgesteld. In de accommodatie (Altrecht) leeft betrokkene vanaf september 2023 ‘in afzondering’ op zijn kamer waarbij hij niet deelneemt aan groepsactiviteiten en alleen naar buiten kan gaan onder één-op-één begeleiding van (vrouwelijke) medewerkers (rov. 3.5), aldus het middel.
3.19
Ook deze klacht slaagt niet. De rechtbank heeft vastgesteld dat betrokkene, om herhaling van seksueel grensoverschrijdend gedrag te voorkomen, sinds september 2023 in afzondering leeft (rov. 3.5). Met Altrecht is de rechtbank van oordeel dat deze situatie niet kan voortduren, waarbij de rechtbank betrekt dat bij de uitvoering van een zorgmachtiging rekening moet worden gehouden met de voorwaarden die noodzakelijk zijn om deelname van betrokkene aan het maatschappelijk leven te bevorderen (rov. 3.6, met verwijzing naar art. 2:1 lid 4 Wvggz). De rechtbank, indachtig de eerdere inspanningen van Altrecht (waaronder het volgen van het medicamenteuze stappenplan uit de second opinion), acht geen andere minder ingrijpende middelen aanwezig (rov. 3.7). Deze omstandigheden wettigen het toedienen van het testosteronverlagend middel. Daarom faalt de klacht.
3.2
Dat wordt niet anders door de omstandigheden die het subonderdeel aandraagt. Volledigheidshalve: weliswaar constateert het middel met juistheid dat de rechtbank heeft vastgesteld dat betrokkene is aangewezen op een beschermde woonomgeving (en dat in geval van betrokkene
terugkeer naar de samenlevingniet speelt, althans dat zulks door de rechtbank niet is vastgesteld). Dit betekent echter niet dat daarom geen acht zou hoeven te worden geslagen op het bevorderen van
deelname van betrokkene aan het maatschappelijk levenals bedoeld in art. 2:1 lid 4 Wvggz. Dat is immers breder dan terugkeren naar de samenleving.
terugkeer naar de samenlevingniet speelt, althans dat zulks door de rechtbank niet is vastgesteld). Dit betekent echter niet dat daarom geen acht zou hoeven te worden geslagen op het bevorderen van
deelname van betrokkene aan het maatschappelijk levenals bedoeld in art. 2:1 lid 4 Wvggz. Dat is immers breder dan terugkeren naar de samenleving.
3.21
Subonderdeel 1.cis gericht tegen rov. 3.6 waar de rechtbank overweegt dat het verblijf van betrokkene vanaf september 2023 op zijn kamer “
in afzondering” zonder deelname aan groepsactiviteiten maar met één-op-één begeleiding buiten de accommodatie (rov. 3.5), kwalificeert als een “
eenzame opsluiting” die “
inhumaan” en “
uitzichtloos” is, en dat moet worden geprobeerd die situatie te doorbreken om deelname aan het maatschappelijk verkeer te bevorderen.
in afzondering” zonder deelname aan groepsactiviteiten maar met één-op-één begeleiding buiten de accommodatie (rov. 3.5), kwalificeert als een “
eenzame opsluiting” die “
inhumaan” en “
uitzichtloos” is, en dat moet worden geprobeerd die situatie te doorbreken om deelname aan het maatschappelijk verkeer te bevorderen.
3.22
Het subonderdeel klaagt
ten eerstedat de kwalificatie van het verblijf van betrokkene in zijn kamer in afzondering als “
eenzame opsluiting” rechtens onjuist en feitelijk onbegrijpelijk is, nu betrokkene begeleid van de kamer kan gaan. Daarom is geen sprake van “
eenzame opsluiting” maar van “
langdurig toezicht”.
ten eerstedat de kwalificatie van het verblijf van betrokkene in zijn kamer in afzondering als “
eenzame opsluiting” rechtens onjuist en feitelijk onbegrijpelijk is, nu betrokkene begeleid van de kamer kan gaan. Daarom is geen sprake van “
eenzame opsluiting” maar van “
langdurig toezicht”.
3.23
Aan het subonderdeel kan worden toegegeven dat de situatie van betrokkene in de instelling misschien niet is aan te merken als ‘eenzame opsluiting’, welke term de rechtbank (in navolging van de geneesheer-directeur [18] ) hanteert, maar dat is weinig relevant: die kwalificatie is immers niet dragend voor het oordeel van de rechtbank. Dat betekent dat bij de eerste klacht geen belang bestaat.
3.24
Ten tweedeklaagt subonderdeel 1.c dat onbegrijpelijk is de vaststelling van de rechtbank dat (a) betrokkene geen andere sociale interactie heeft dan met zijn begeleiders, (b) in zijn doen en laten ernstig wordt beperkt en (c) zonder (medische) interventie een ernstig gevaar is voor (kwetsbare) vrouwelijke medepatiënten/medewerkers. Dit is onbegrijpelijk in het licht van de verklaring van de begeleider tijdens de mondelinge behandeling, Zij heeft verklaard: dat de behandelaars op seksueel gebied vrij weinig tot niks merken, dat betrokkene geen moeilijke patiënt is, dat de twee vrouwelijke begeleiders niet tegen grensoverschrijdend gedrag aanlopen en dat zij persoonlijke ervaart dat het groter is gemaakt dan het was. Genoemde vaststellingen zijn tevens onbegrijpelijk omdat de zorgverantwoordelijke psychiater op de zitting bevestigde dat zich in de huidige setting “
geen grensoverschrijdend gedrag” heeft voorgedaan “
omdat we dat voorkomen”, maar er alleen “
ernstige twijfels” zijn “
over de mogelijkheid dat er grensoverschrijdend gedrag ontstaat”, [19] aldus het middel.
geen grensoverschrijdend gedrag” heeft voorgedaan “
omdat we dat voorkomen”, maar er alleen “
ernstige twijfels” zijn “
over de mogelijkheid dat er grensoverschrijdend gedrag ontstaat”, [19] aldus het middel.
3.25
De klacht slaagt niet. De vaststellingen (a) tot en met (c) zijn niet onbegrijpelijk. De uitlatingen ter zitting van een vrouwelijke begeleider en van de psychiater doen evenmin af aan de begrijpelijkheid van deze vaststellingen. Op de vaststellingen onder (a) en (b) hebben deze uitlatingen immers geen betrekking. Wat betreft de vaststelling onder (c) geldt dat, ook zonder nadere motivering, duidelijk is dat de rechtbank heeft onderkend dat het ‘ernstig gevaar’ in de huidige situatie zich niet voordoet, maar dat de rechtbank van oordeel is dat die situatie inhumaan en uitzichtloos is, en moet worden doorbroken.
3.26
Ten derdeklaagt subonderdeel 1.c dat de rechtbank ten onrechte en onbegrijpelijk geen (relevante) betekenis heeft toegekend aan de omstandigheid dat betrokkene naar eigen zeggen van deze situatie géén last heeft, dat zijn kamer als zijn thuis voelt en dat hij het niet als nadeel ervaart dat hij niet aan groepsactiviteiten kan meedoen. [20] Tegen deze achtergrond zijn de bestreden oordelen onbegrijpelijk (onnavolgbaar) omdat de gegeven omstandigheden geen andere gevolgtrekking wettigen dan dat het verblijf van betrokkene op zijn eigen kamer en daarbuiten onder begeleiding
nietkwalificeert als “
eenzame opsluiting” die “
inhumaan” en “
uitzichtloos” is, maar als een
langdurig (intensief) toezichtdat seksueel grensoverschrijdend gedrag tegenover de vrouwelijke medepatiënten en medewerkers sinds 2023 voorkómt.
nietkwalificeert als “
eenzame opsluiting” die “
inhumaan” en “
uitzichtloos” is, maar als een
langdurig (intensief) toezichtdat seksueel grensoverschrijdend gedrag tegenover de vrouwelijke medepatiënten en medewerkers sinds 2023 voorkómt.
3.27
Deze klacht slaagt evenmin. De rechtbank heeft in rov. 3.5 weergegeven hoe betrokkene naar eigen zeggen zijn situatie ervaart en zij heeft vervolgens dit een en ander kenbaar in haar oordeelsvorming betrokken. Dat blijkt uit rov. 3.6:
“(…) Dat betrokkene geen last heeft van de situatie, maakt dit niet anders. Betrokkene is gelet op zijn stoornis niet wilsbekwaam om op dit punt zijn mening van doorslaggevende betekenis te laten zijn. (…)”
Daarmee heeft de rechtbank voldoende gerespondeerd op de hier aan de orde zijnde stellingen van betrokkene. Waarom het oordeel van de rechtbank, dat mede is gestoeld op het in cassatie niet-bestreden oordeel dat betrokkene gelet op zijn stoornis op dit punt niet wilsbekwaam is, [21] verder onjuist of onbegrijpelijk zou zijn, licht het subonderdeel niet toe.
3.28
Subonderdeel 1.dklaagt dat het gelet op de voorgaande klachten rechtens onjuist en, althans, onbegrijpelijk is dat de rechtbank in rov. 3.7 tot de conclusie komt dat “
de testosteron verlagende medicatie nog de enige mogelijkheid is om de situatie van betrokkene te doorbreken zonder dat dat gevaar voor anderen oplevert”. Hierbij nam de rechtbank immers (kennelijk en) ten onrechte niet (kenbaar) mede in aanmerking dat het verblijf van betrokkene “
in afzondering” in zijn eigen kamer en begeleiding daarbuiten door de (vrouwelijke) medewerkers als vorm van
langdurig toezicht(ernstig) gevaar voor anderen – vrouwelijke medepatiënten en medewerkers – voorkomt (zie subonderdeel 1.c). Aldus is zonder nadere motivering onbegrijpelijk (onnavolgbaar) waarom de rechtbank deze “
afzondering” en begeleiding niet heeft aangemerkt als “
de minst ingrijpende vorm van behandeling” die in deze setting effectief is (rov. 3.1). De in rov. 3.7 gegeven motivering is daartoe ontoereikend en niet concludent.
de testosteron verlagende medicatie nog de enige mogelijkheid is om de situatie van betrokkene te doorbreken zonder dat dat gevaar voor anderen oplevert”. Hierbij nam de rechtbank immers (kennelijk en) ten onrechte niet (kenbaar) mede in aanmerking dat het verblijf van betrokkene “
in afzondering” in zijn eigen kamer en begeleiding daarbuiten door de (vrouwelijke) medewerkers als vorm van
langdurig toezicht(ernstig) gevaar voor anderen – vrouwelijke medepatiënten en medewerkers – voorkomt (zie subonderdeel 1.c). Aldus is zonder nadere motivering onbegrijpelijk (onnavolgbaar) waarom de rechtbank deze “
afzondering” en begeleiding niet heeft aangemerkt als “
de minst ingrijpende vorm van behandeling” die in deze setting effectief is (rov. 3.1). De in rov. 3.7 gegeven motivering is daartoe ontoereikend en niet concludent.
3.29
Het subonderdeel faalt in het voetspoor van mijn bespreking van subonderdeel 1.c. Op (ook) dit punt is de motivering van de bestreden beschikking wel degelijk concludent: de rechtbank is immers juist van oordeel dat de huidige situatie (van ‘afzondering’) niet kan voortduren, omdat daarin sprake is van een inhumane en uitzichtloze situatie. Anders gezegd: het voortbestaan van de huidige situatie is op dit moment niet een serieuze optie, en valt daarmee – anders dan het subonderdeel beoogt – ook niet aan te merken als minst ingrijpende vorm van behandeling.
3.3
Subonderdeel 1.ekeert zich tegen het oordeel van de rechtbank in rov. 3.8 van de bestreden beschikking (a) dat aan toediening van de testosteronverlagende medicatie niet in de weg staat dat het “
niet met zekerheid [is] te zeggen dat deze medicatie effectief zal zijn”, (b) dat Altrecht stopt met toediening ervan als de medicatie niet of onvoldoende effectief blijkt te zijn, (c) dat deze medicatie omkeerbaar is en (d) dat het hormoonniveau zich zal herstellen naar ‘normaal’ als de medicatie niet meer wordt toegediend.
niet met zekerheid [is] te zeggen dat deze medicatie effectief zal zijn”, (b) dat Altrecht stopt met toediening ervan als de medicatie niet of onvoldoende effectief blijkt te zijn, (c) dat deze medicatie omkeerbaar is en (d) dat het hormoonniveau zich zal herstellen naar ‘normaal’ als de medicatie niet meer wordt toegediend.
3.31
Volgens het middel miskent de rechtbank hiermee
ten eerstedat, onder vigeur van de artikelen 3, 4 en 8 EVRM (art. 11 en 15 Grondwet) gebruik van libidoremmende middelen, in de gegeven omstandigheden effectief moet zijn om als vorm van verplichte zorg te voldoen aan de eisen van doelmatigheid en veiligheid als bedoeld in art. 2:1 Wvggz (rov. 3.1). Daarvoor zijn de zojuist als (a) tot en met (c) aangeduide omstandigheden rechtens niet afdoende. De in art. 2:1 Wvggz vereiste ‘patiëntveiligheid’ brengt mee dat bij het voorschrijven van medicatie terughoudendheid is geboden als medicatie niet bij alle patiënten effectief blijkt en gepaard kan gaan met ernstige en langdurige bijwerkingen, zoals de door de wetgever bedoelde “
ingrijpende negatieve gevolgen op de fysieke en geestelijke gesteldheid” bij toediening van de libidoremmende middelen (zie subonderdeel 1.a). [22]
ten eerstedat, onder vigeur van de artikelen 3, 4 en 8 EVRM (art. 11 en 15 Grondwet) gebruik van libidoremmende middelen, in de gegeven omstandigheden effectief moet zijn om als vorm van verplichte zorg te voldoen aan de eisen van doelmatigheid en veiligheid als bedoeld in art. 2:1 Wvggz (rov. 3.1). Daarvoor zijn de zojuist als (a) tot en met (c) aangeduide omstandigheden rechtens niet afdoende. De in art. 2:1 Wvggz vereiste ‘patiëntveiligheid’ brengt mee dat bij het voorschrijven van medicatie terughoudendheid is geboden als medicatie niet bij alle patiënten effectief blijkt en gepaard kan gaan met ernstige en langdurige bijwerkingen, zoals de door de wetgever bedoelde “
ingrijpende negatieve gevolgen op de fysieke en geestelijke gesteldheid” bij toediening van de libidoremmende middelen (zie subonderdeel 1.a). [22]
3.32
De klacht miskent dat het toedienen van medicatie op grond van de Wvggz ook mogelijk is indien niet vaststaat dat deze vorm van gedwongen zorg in het concrete geval effectief blijkt te zijn: het gaat erom dat de gedwongen zorg
naar verwachtingeffectief is. [23] De klacht is dus gebaseerd op een onjuist uitgangspunt. De vraag of de testosteronverlagende medicatie in het geval van betrokkene naar verwachting effectief is, is door de rechtbank beantwoord. Daarbij heeft de rechtbank in rov. 3.8 onder meer overwogen dat niet met zekerheid is te zeggen dat de medicatie in geval van betrokkene effectief zal zijn, maar dat de verwachting is dat de medicatie een bijzonder positief effect zal hebben op het seksueel probleemgedrag van betrokkene. Met juistheid wijst de klacht erop dat de in art. 2:1 Wvggz vereiste ‘patiëntveiligheid’ meebrengt dat bij het voorschrijven van medicatie terughoudendheid is geboden als medicatie niet bij alle patiënten effectief blijkt en gepaard kan gaan met ernstige en langdurige bijwerkingen. Uit niets blijkt echter dat de rechtbank dit zou hebben miskend.
naar verwachtingeffectief is. [23] De klacht is dus gebaseerd op een onjuist uitgangspunt. De vraag of de testosteronverlagende medicatie in het geval van betrokkene naar verwachting effectief is, is door de rechtbank beantwoord. Daarbij heeft de rechtbank in rov. 3.8 onder meer overwogen dat niet met zekerheid is te zeggen dat de medicatie in geval van betrokkene effectief zal zijn, maar dat de verwachting is dat de medicatie een bijzonder positief effect zal hebben op het seksueel probleemgedrag van betrokkene. Met juistheid wijst de klacht erop dat de in art. 2:1 Wvggz vereiste ‘patiëntveiligheid’ meebrengt dat bij het voorschrijven van medicatie terughoudendheid is geboden als medicatie niet bij alle patiënten effectief blijkt en gepaard kan gaan met ernstige en langdurige bijwerkingen. Uit niets blijkt echter dat de rechtbank dit zou hebben miskend.
3.33
Ten tweedeklaagt het subonderdeel dat de rechtbank in rov. 3.8 ten onrechte mogelijk nadelige effecten van de testosteronverlagende medicatie op betrokkene niet (kenbaar) heeft betrokken in haar beoordeling of het toedienen van die medicatie voldoet aan de vereisten van proportionaliteit, effectiviteit en veiligheid (art. 2:1 lid 8 Wvggz). [24]
3.34
De klacht gaat niet op. Nadelige effecten van een voorgenomen behandeling spelen uiteraard een rol bij de beoordeling of een bepaalde vorm van gedwongen zorg mag worden ingezet en met name of is voldaan aan genoemde vereisten van proportionaliteit en veiligheid. Uit de bestreden beschikking blijkt niet dat de rechtbank dit heeft miskend. Voor het overige strandt de klacht erop dat niet wordt verwezen naar vindplaatsen in feitelijke instantie [25] waarin stellingen zouden zijn betrokken over de mogelijke nadelige effecten.
Onderdeel 2
3.35
Dit onderdeel klaagt dat, gelet op het voorgaande, de rechtbank in rov. 3.1-3.8 van de bestreden beschikking ten onrechte en onbegrijpelijk tot haar oordeel kwam dat de beslissing van Altrecht aan de eisen van art. 2:1 Wvggz voldoet en dat de klacht van betrokkene daarom ongegrond moet worden verklaard. Gegrondbevinding van (een of meer) klachten van het eerste onderdeel brengt mee dat de voortbouwende oordelen en beslissingen en het dictum van de beschikking evenmin in stand kunnen blijven.
3.36
Dit onderdeel bouwt voort op onderdeel 1 en deelt daarvan het lot.
Slotsom
3.37
Nu ik van mening ben dat de beide onderdelen van het middel falen dient het principaal cassatieberoep te worden verworpen.
4.Bespreking van het cassatiemiddel in voorwaardelijk incidenteel beroep
4.1
Altrecht heeft incidenteel cassatieberoep ingesteld, onder voorwaarde van het slagen van het principaal cassatieberoep van betrokkene. Aan deze voorwaarde is niet voldaan. Ik zie niettemin aanleiding om dit middel te bespreken omdat het een voor de rechtspraktijk belangrijke vraag aan de orde stelt.
4.2
Volgens Altrecht heeft de rechtbank ten onrechte nagelaten een ontvankelijkheidstoetsing uit te voeren en is de bestreden beschikking daarom rechtens onjuist. Althans is het oordeel van de rechtbank onbegrijpelijk of onvoldoende gemotiveerd, omdat de rechtbank geen woord heeft gewijd aan de vraag of betrokkene ontvankelijk is in zijn verzoek. Gelet op haar ambtshalve toetsingsplicht en het stelsel van de Wvggz was de rechtbank gehouden om inzicht te geven in haar gedachtegang ter zake van de ontvankelijkheidsvraag.
4.3
Naar mijn mening is het middel van Altrecht terecht voorgesteld, gelet op het volgende.
4.4
Hoofdstuk 10 van de Wvggz bevat een klachtenregeling, waarmee is beoogd om aan een betrokkene de mogelijkheid te geven om te klagen over de
uitvoeringvan de verplichte zorg en de in dat verband genomen beslissingen. Dit biedt een waarborg dat op onafhankelijke wijze wordt getoetst of de toepassing van de verplichte zorg binnen de grenzen van de zorgmachtiging is gebleven. [26] De klachtenregeling is bedoeld als een toegankelijke voorziening, waarbij zo min mogelijk drempels worden opgeworpen voor de betrokkene om klachten door een onafhankelijke commissie te laten beoordelen. [27]
uitvoeringvan de verplichte zorg en de in dat verband genomen beslissingen. Dit biedt een waarborg dat op onafhankelijke wijze wordt getoetst of de toepassing van de verplichte zorg binnen de grenzen van de zorgmachtiging is gebleven. [26] De klachtenregeling is bedoeld als een toegankelijke voorziening, waarbij zo min mogelijk drempels worden opgeworpen voor de betrokkene om klachten door een onafhankelijke commissie te laten beoordelen. [27]
4.5
Als de klachtencommissie een beslissing heeft genomen (of niet tijdig heeft beslist), kan de betrokkene binnen zes weken een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift indienen bij de rechter ter verkrijging van een beslissing over de klacht (art. 10:7 Wvggz). Het voorwerp van deze rechterlijke toetsing is de oorspronkelijke aangevallen beslissing van de zorgaanbieder, en niet de beslissing van de klachtencommissie op de daartegen gerichte klacht, zoals de Hoge Raad heeft verduidelijkt. [28]
4.7
De Wvggz-klachtenregeling staat enkel open voor klachten die betrekking hebben op de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in art. 10:3 Wvggz genoemde bepalingen. Andere klachten met betrekking tot de zorgaanbieder kan betrokkene aan de orde stellen via de algemene klachtenprocedure, die is neergelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (
Wkkgz). [31]
Wkkgz). [31]
4.8
Deze systematiek, in het bijzonder de limitatieve opsomming uit art. 10:3 Wvggz, brengt mee dat ook tijdens de looptijd van een zorgmachtiging een betrokkene niet met al zijn klachten terecht kan in de Wvggz-klachtprocedure en soms is aangewezen op de algemene Wkkgz-klachtenprocedure. Zo werd recent bepaald dat een beslissing tot beëindiging van niet-verplichte zorg buiten de reikwijdte van de Wvggz-klachtenregeling valt. [32]
4.9
De Wvggz-klachtenregeling biedt aan betrokkene de mogelijkheid om te klagen over de wijze waarop verplichte zorg wordt verleend, en om te laten toetsen of de verlening van de verplichte zorg binnen de grenzen van de zorgmachtiging is gebleven. [33] De betrokkene kan klagen over uiteenlopende kwesties, zoals over het verlenen van verplichte zorg zonder titel, [34] over de toepassing van een huisregel van de zorginstelling, [35] of over de beslissing van de zorgverantwoordelijke om over te gaan tot toepassing van enige in de zorgmachtiging genoemde vorm van verplichte zorg. [36]
4.1
Dit laatste speelt in deze zaak. Het is aan de zorgverantwoordelijke om te beslissen of wordt overgegaan tot toepassing van enige in de zorgmachtiging genoemde vorm van verplichte zorg (art. 8:9 Wvggz). [37] Bij zo’n beslissing dient de zorgverantwoordelijke de algemene uitgangspunten in acht te nemen die zijn neergelegd in hoofdstuk 2 van de Wvggz, [38] waaronder de vereiste beoordeling van de proportionaliteit, subsidiariteit, effectiviteit en veiligheid van de verplichte zorg en de opdracht van de wetgever om rekening te houden met de voorwaarden die noodzakelijk zijn om de deelname van betrokkene aan het maatschappelijk leven te bevorderen.
4.11
De memorie van toelichting bij de Wvggz maakt duidelijk dat het niet de bedoeling is dat de Wvggz-klachtprocedure wordt gebruikt om de inhoud van de zorgmachtiging te toetsen, dus dat de betrokkene niet via deze ‘sluiproute’ een oordeel kan krijgen over de rechtmatigheid van de zorgmachtiging. Als betrokkene zich niet kan vinden in de rechterlijke uitspraak over de zorgmachtiging, bijvoorbeeld omdat hij meent dat niet is voldaan aan de criteria voor verplichte zorg of de verplichte zorg niet proportioneel is, kan hij een rechtsmiddel instellen: [39] En:
“Als betrokkene het niet eens is met de wijze waarop de verplichte zorg waartoe de zorgmachtiging of crisismaatregel legitimeert, wordt uitgevoerd, kan op grond van hoofdstuk 10 een klachtprocedure worden geïnitieerd. Dit betekent dat de klachtprocedure niet kan worden gebruikt als «sluiproute» om een oordeel in tweede instantie over de rechtmatigheid van de zorgmachtiging te krijgen.”
4.12
Dat is ook de reden waarom art. 10:6 lid 2 Wvggz voorschrijft dat de klachtencommissie een klacht niet-ontvankelijk verklaart indien de klacht betrekking heeft op de inhoud van een zorgmachtiging als zodanig. In de praktijk ziet men ook dat een klachtencommissie in een dergelijk geval de klacht niet-ontvankelijk verklaart. [40] Verder brengt art. 10:10 lid 1, aanhef en onder b, Wvggz, [41] tot uitdrukking dat ook de beslissing van de rechter kan strekken tot niet-ontvankelijkverklaring.
4.13
Dat de rechtmatigheid van de zorgmachtiging niet in de Wvggz-klachtenprocedure kan worden getoetst is niet in strijd met het EVRM, zo heeft plv. P-G Langemeijer reeds in 2020 uiteengezet: [42]
“In het stelsel van de Wvggz is er altijd een mogelijkheid om de rechtmatigheid van de vrijheidsbeneming te laten toetsen door een rechter: hetzij vóóraf (door de machtigingsrechter), hetzij achteraf (door de klachtenrechter). Hier werkt het stelsel van rechtsbescherming in de Wvggz als waren het communicerende vaten: indien de machtigingsrechter heel precies in de zorgmachtiging heeft aangewezen wanneer en hoe aan de patiënt de vrijheid mag worden ontnomen, dan kan dat oordeel als zodanig in de klachtenprocedure niet worden bestreden. Indien de machtigingsrechter de zorgverantwoordelijke wat meer beslissingsruimte laat, verleent de Wvggz-klachtenrechter rechtsbescherming. Indien, bijvoorbeeld, de machtigingsrechter een voorwaarde bepaalt waaronder gedurende de looptijd van de machtiging opneming in een accommodatie mogelijk is en de zorgverantwoordelijke bepaalt of wel of niet aan deze voorwaarde is voldaan en vervolgens op die grond besluit tot het alsnog opnemen van de betrokkene in een accommodatie, kan over deze uitvoeringsbeslissing (was wel/niet aan de voorwaarde voldaan?) in de procedure als bedoeld in hoofdstuk 10 Wvggz het oordeel van de klachtenrechter worden gevraagd.”
4.14
Kortom, in de klachtenprocedure kunnen de rechtmatigheid van de zorgmachtiging en de daarin omschreven zorgvormen niet meer ter discussie worden gesteld. [43]
4.15
In deze zaak staat in cassatie vast dat betrokkene de rechtbank vraagt om een beslissing op zijn klacht en om alsnog te bepalen dat de voorgenomen behandeling van het maandelijks geven van een injectie met een testosteronverlagend middel niet wordt toegestaan (rov. 2.5). [44] Dit strookt met de beschrijving van de klacht [45] , zoals die blijkt uit de uitspraak van de klachtencommissie: [46]
“Beschrijving van de klacht
De klacht houdt zakelijk samengevat in dat klager zich niet kan vinden in het besluit tot verplichte maandelijkse injectie met testosteron verlagende medicatie.”
4.16
In dit geval is er een volledige overlap tussen de zorgmachtiging en de klacht op het punt waarover betrokkene van de rechtbank op de voet van art. 10:7 e.v. Wvggz een beslissing verlangt. In de klachtprocedure richt betrokkene namelijk de pijlen op het besluit van de zorgverantwoordelijke om de volgende verplichte zorg te gaan verlenen: [47]
“u krijgt een maandelijkse injectie met antimannelijk hormoon om uw ongewenste seksueel grensoverschrijdende gedrag tegen te gaan en het mogelijk te maken dat u weer onder de mensen komt.”
Het doel van de aanvraag van de zorgmachtiging was nu juist het creëren van de mogelijkheid om precies deze beslissing te nemen, [48] waarbij de rechtbank bij het verlenen van de zorgmachtiging nauw heeft aangesloten:
“3.2 (…) Hij [betrokkene, A-G] leeft al sinds september 2023 in afzondering in een zogenaamde herstelkamer. Zonder lustdempende (testosteron verlagende) medicatie schijnt het niet verantwoord te zijn dat hij contact heeft met vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke begeleiders. Uit het zorgplan blijkt dat hij deze situatie, althans tot voor kort, wel prima vindt.
De behandelaars denken daar anders over; zij vinden deze beperkingen disproportioneel. Die leiden tot een uitzichtloos isolement en een gebrek aan privacy. Na een second opinion van [psychiater] is het hun bedoeling [betrokkene] maandelijks Triptoreline in depotvorm te geven, wat hij tot voor kort niet wilde.
3.3
De rechtbank begrijpt het standpunt van de behandelaars aldus, dat [betrokkene] voornoemde medicatie nodig heeft om het ernstig nadeel af te wenden en de kwaliteit van zijn leven te verbeteren, en dat er geen alternatieven zijn. [Betrokkene] legt zich daar nu bij neer. De rechtbank heeft geen reden daar anders over te oordelen.”
4.17
De rechtbank dient ambtshalve de ontvankelijkheid van betrokkene in zijn verzoek te onderzoeken, zo heeft de Hoge Raad beslist (zie 4.6). Dat kon in dit geval maar tot één uitkomst leiden, namelijk dat betrokkene niet-ontvankelijk moest worden verklaard in zijn verzoek op de voet van art. 10:7 Wvggz, aangezien de klacht betrekking heeft op de inhoud van de zorgmachtiging. In deze Wvggz-klachtprocedure kan de rechtmatigheid van de zorgmachtiging en de daarin omschreven zorgvormen immers niet meer aan de orde worden gesteld, en dat is wel wat hier is gebeurd. Dit blijkt ook uit de procesinleiding in cassatie, waarin betrokkene klaagt dat de Wvggz geen wettelijke grondslag biedt voor het verplicht toedienen van testosteronverlagende middelen.
4.18
Het voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep van Altrecht is dus terecht voorgesteld.
5.Slotsom
5.1
Mijns inziens dient de bestreden beschikking in stand te blijven, omdat het principaal cassatieberoep van betrokkene niet slaagt.
5.2
Mocht de Hoge Raad tot een andere uitkomst komen in het cassatieberoep van betrokkene, is daarmee voldaan aan de voorwaarde waaronder Altrecht incidenteel cassatieberoep heeft ingesteld. In dat geval dient de bestreden beschikking te worden vernietigd, waarna de Hoge Raad de zaak zelf kan afdoen door betrokkene niet-ontvankelijk te verklaren in zijn klacht.
6.Conclusie
De conclusie strekt tot verwerping van het principaal cassatieberoep.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden
A-G