Uitspraak
201305005/1/V3.
Datum uitspraak: 11 september 2013
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak met toepassing van artikel 8:54, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) op het hoger beroep van:
de minister voor Immigratie, Integratie en Asiel,
appellant,
tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Haarlem, van 7 mei 2013 in zaak nr. 12/40021 in het geding tussen:
[de vreemdeling]
en
de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie.
Procesverloop
Bij besluit van 15 oktober 2012 heeft de minister een aanvraag van de vreemdeling om krachtens artikel 64 van Pro de Vreemdelingenwet 2000 (hierna: de Vw 2000) te bepalen dat zijn uitzetting achterwege blijft, afgewezen.
Bij besluit van 19 december 2012 heeft de staatssecretaris het daartegen door de vreemdeling gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Dit besluit is aangehecht.
Bij uitspraak van 7 mei 2013 heeft de rechtbank het daartegen door de vreemdeling ingestelde beroep gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat de staatssecretaris een nieuw besluit op het gemaakte bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. Deze uitspraak is aangehecht.
Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld. Het hogerberoepschrift is aangehecht.
De vreemdeling heeft een verweerschrift ingediend.
Vervolgens is het onderzoek gesloten.
Overwegingen
1. Onder de staatssecretaris wordt tevens verstaan: diens rechtsvoorganger.
2. De staatssecretaris klaagt in zijn enige grief dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat de staatssecretaris, gelet op de inhoud van de twee overgelegde verklaringen van de behandelaars van de vreemdeling (hierna: de behandelaars) van 12 september 2012 en 29 oktober 2012 de adviezen van het Bureau Medische Advisering (hierna: het BMA) van 9 oktober 2012 en 4 december 2012 niet zonder nader onderzoek of motivering ten grondslag heeft mogen leggen aan het besluit van 19 december 2012, nu in die adviezen niet wordt ingegaan op de vraag naar de (on)mogelijkheid van een veilige behandelomgeving.
Daartoe voert de staatssecretaris, onder verwijzing naar de uitspraken van de Afdeling van 17 april 2012 in zaak nr. 201200120/1/V3, aan dat de behandelaars van de vreemdeling in hun verklaring van 29 oktober 2012, waarbij zij hebben gereageerd op het BMA-advies van 9 oktober 2012, vooral in algemene zin op het belang van een veilige behandelomgeving hebben gewezen en dat geen sprake is van een concrete op de aard en het ontstaan van de psychische klachten van de vreemdeling toegesneden uiteenzetting omtrent de effectiviteit en het te verwachten verloop van een voortgezette behandeling in het land van herkomst.
2.1. Zoals de Afdeling eerder heeft overwogen (onder meer uitspraak van 25 juli 2006 in zaak nr. 200601304/1; JV 2006/351) is een advies van het BMA een deskundigenadvies aan de staatssecretaris ten behoeve van de uitoefening van zijn bevoegdheden. Volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling (uitspraak van 13 oktober 2010 in zaak nr. 201001245/1/V1) moet de staatssecretaris, indien hij een BMA-advies, daaronder begrepen de eventueel nadien uitgebrachte nota's, aan zijn besluitvorming ten grondslag legt, zich ingevolge artikel 3:2 van Pro de Awb ervan vergewissen dat dit - naar wijze van totstandkoming - zorgvuldig en - naar inhoud - inzichtelijk en concludent is.
Bij uitspraak van 20 december 2011 in zaak nr. 201105916/1/V1 heeft de Afdeling voorts overwogen dat uit de jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: het CTG) volgt (onder meer de beslissing van 27 april 2010 in zaak nr. C2009/105 (JV 2010/262) en de beslissing van 15 maart 2011 in zaak nr. C2010/126 (JV 2011/241)), dat het BMA bij het uitbrengen van een advies aan de staatssecretaris omtrent de medische situatie van een vreemdeling, indien en voor zover de door een behandelaar van de desbetreffende vreemdeling verstrekte informatie daartoe aanleiding geeft, dient te beoordelen of die informatie, mede gezien de hem reeds uit het dossier bekende gegevens over de medische situatie van die vreemdeling, aanleiding geeft tot gerede twijfel over de effectiviteit van de in het algemeen verkrijgbare medische behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst dan wel het land waarnaar de vreemdeling wordt verwijderd, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent het BMA wel kan worden geacht zich uit te laten. Daarbij dient het BMA, voor zover nader onderzoek niet mogelijk is, in zijn advies dan wel nota in ieder geval melding te maken van die gerede twijfel.
2.2. Bij brief van 31 juli 2012 heeft de staatssecretaris het BMA gevraagd hem van advies te dienen over de in die brief gestelde vragen, zulks met het oog op het door hem te nemen besluit op de door de vreemdeling ingediende aanvraag om toepassing van artikel 64 van Pro de Vw 2000. Naar aanleiding van deze adviesaanvraag heeft het BMA informatie opgevraagd bij de behandelaars van de vreemdeling. In reactie daarop hebben de behandelaars bij brief van 12 september 2012 medegedeeld dat bij de vreemdeling sprake is van klachten die passen bij een posttraumatische stressstoornis (hierna: ptss) met psychotische symptomatologie en een chronische depressieve stoornis, matig van ernst. Een en ander is volgens de behandelaars sterk gerelateerd aan van dichtbij meegemaakte oorlogstrauma's en doodsbedreigingen in Liberia. De psychotische problematiek komt tot uiting in de vorm van levendige visuele en akoestische (waaronder ook imperatieve) hallucinaties. Hierbij ziet en hoort hij personen uit de Poro-gemeenschap - de gemeenschap waaraan de vreemdeling zich in Liberia weigerde te conformeren - hem bedreigen en wordt hem verteld dat hij zichzelf van het leven moet beroven. Ook buiten de momenten van hallucinaties lijdt de vreemdeling onder het waandenkbeeld nog altijd bedreigd te worden door personen uit het verleden. De psychotische klachten, momenten van dissociatie alsmede de met deze symptomen gepaard gaande angst, vormen volgens de behandelaars nog altijd de belangrijkste klachten van de vreemdeling.
In het BMA-advies van 9 oktober 2012 heeft de BMA-arts vermeld dat de vreemdeling klachten van ptss en een depressieve stoornis heeft, dat behandeling tot op heden geen herstel heeft gebracht, maar dat de klachten minder in frequentie zijn en dat de vreemdeling beter slaapt. Triggers leiden bijvoorbeeld tot toename van auditieve hallucinaties en nachtmerries. Afbouw van de antipsychotica heeft tot opleven van de psychoses geleid. Bij het staken van de medicatie - olanzapine - is op basis van de opleving van hallucinaties een medische noodsituatie op korte termijn niet uit te sluiten. Dit heeft mede met de aard van de hallucinaties (imperatief en opdracht tot zelfdoding) te maken.
Bij brief van 29 oktober 2012 hebben de behandelaars van de vreemdeling in reactie op het BMA-advies van 9 oktober 2012 aangegeven dat kenmerkend voor ptss is de toename van klachten, waaronder angst, stress en gevoel van onveiligheid bij elke associatie met traumatische ervaringen. Dergelijke klachten zijn, zowel in frequentie als in hevigheid, door de behandelaars ook geconstateerd bij de vreemdeling. Elke associatie met de traumatische ervaringen, een zogenaamde trigger, kan deze verschijnselen oproepen. Vanuit professionele kennis over de stoornis is dan ook te verwachten dat een daadwerkelijke confrontatie met de omgeving van traumatisering - in dit geval Liberia - de ultieme trigger zal zijn en een allesoverheersende angst en exacerbatie van de klachten zal oproepen. Het is onder professionals in de psychologie en psychiatrie onomstreden dat voor de behandeling van ptss een door de patiënt als veilig ervaren setting een allereerste en minimaal vereiste is. Zoals hierboven en eerder omschreven is dit voor de vreemdeling niet het geval in het land van herkomst. De omgeving in het land van herkomst ervaart de vreemdeling als extreem onveilig omdat hij daar is blootgesteld aan doodsbedreigingen en geweld. Deze traumatische ervaringen maken dat deze omgeving niet als behandelomgeving kan worden ingezet, aldus de behandelaars.
Naar aanleiding van voormelde opmerkingen van de behandelaars van de vreemdeling heeft de staatssecretaris het BMA bij brief van 20 november 2012 verzocht om een aanvullende nota uit te brengen, omdat in het op 9 oktober 2012 uitgebrachte advies geen aandacht is besteed aan de noodzaak van een veilige behandelomgeving voor de effectiviteit van de medische behandeling.
In zijn nota van 4 december 2012 heeft de BMA-arts hierover het volgende opgemerkt:
"Of een geïndiceerde behandeling bij een psychiatrische patiënt effectief zal zijn hangt niet alleen af van de beschikbaarheid van psychiaters en psychiatrische medicatie. De effectiviteit van een behandeling is afhankelijk van diverse factoren, zoals de aanwezigheid van een steunsysteem bestaande uit familieleden, vrienden en kennissen, voldoende financiële middelen om de behandeling te bekostigen, passende huisvesting, een zinvolle dagbesteding en natuurlijk ook de medewerking van de patiënt zelf. Het totaal van deze omstandigheden is bepalend voor het welslagen van een psychiatrische (traumaverwerkende) behandeling. Een (BMA-)arts kan de medisch-technische beschikbaarheid van de geïndiceerde behandeling van de individuele klachten van betrokkene in het land van terugkeer uitzoeken. De (BMA-)arts kan echter omtrent diverse overige factoren geen deugdelijk onderbouwde uitspraak doen, omdat hij zich dient te houden aan de grenzen van zijn deskundigheidsgebied en zijn advies moet steunen op medisch objectiveerbare feiten en omstandigheden. Dat geldt ook voor eventuele bestaande gevoelens van (on)veiligheid. Een gevoel van (on)veiligheid met betrekking tot de behandelomgeving dient gezien te worden als onderdeel van het totale complex aan omstandigheden die een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de mentale toestand van de patiënt. Gevoelens van (on)veiligheid zijn echter subjectief en medisch gezien niet objectiveerbaar. Het is daarom voor een (BMA-)arts niet mogelijk om een medisch gefundeerde uitspraak te doen ten aanzien van de vraag of betrokkene de behandelomgeving in het land van herkomst als veilig zal ervaren (waar al dan niet eventuele trauma's hebben plaatsgevonden). Evenmin is voor de (BMA-)arts te beoordelen welke invloed dat heeft op het welslagen van de behandeling (effectiviteit van de behandeling), omdat hierbij ook vele andere factoren van betekenis zijn. In het algemeen kan niet als juist worden aanvaard de stelling dat de behandeling van psychische klachten in het land waar de oorzaak van die klachten ligt of wordt vermoed te liggen niet of niet succesvol kan plaatsvinden (zie de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 8 mei 2012, kenmerk C2011/221, LJN:YG1750, te raadplegen via http://tuchtrecht.overheid.nl).
Mede in het licht van het bovenstaande geven de uitlatingen van de behandelaar(s) ten aanzien van het ontbreken van een als veilig ervaren behandelomgeving in het land van herkomst mij geen aanleiding om op voorhand te twijfelen aan de effectiviteit van de in het land van herkomst aanwezig behandeling. Voor een nadere uitleg over de reikwijdte van het advies ten aanzien van de behandelmogelijkheden, verwijs ik naar het BMA-protocol oktober 2010, p. 13-19".
2.3. Gezien de hiervoor onder 2.1 genoemde beslissingen van het CTG, die de Afdeling in dit kader als uitgangspunt neemt, heeft de arts van het BMA kunnen volstaan met de algemene opmerking dat het medisch gezien niet te objectiveren en te voorspellen is hoe iemand zich in de toekomst na eventuele terugkeer gaat voelen. Daarbij is in aanmerking genomen dat de behandelaars weliswaar hebben vermeld welke zich in het verleden voorgedane gebeurtenissen in het land van herkomst de klachten van de vreemdeling hebben veroorzaakt, maar niet nader hebben geconcretiseerd hoe die gebeurtenissen thans een effectieve voorzetting van de behandeling van de klachten van de vreemdeling in het gehele land van herkomst onmogelijk maken. Dat de vreemdeling in het land van herkomst traumatische ervaringen heeft opgedaan vanwege doodsbedreiging en geweld en een terugkeer mogelijk een toename van de psychische klachten zou kunnen triggeren, is volgens vaste jurisprudentie van het CTG (onder meer de beslissing van 18 september 2012 in zaak nr. C2011/244 (JV 2012/244) onvoldoende. Onder deze omstandigheden bestaat geen grond voor het oordeel dat het BMA-advies van 9 oktober 2012 en de nadien uitgebrachte nota van 4 december 2012, voor zover het de veilige behandelomgeving betreft, niet zorgvuldig tot stand zijn gekomen dan wel niet inzichtelijk en concludent zijn, zodat de staatssecretaris, door deze adviezen aan het besluit ten grondslag te leggen, niet in strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb heeft gehandeld. De rechtbank heeft dit niet onderkend.
De grief slaagt.
3. Het hoger beroep is kennelijk gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het besluit beoordelen in het licht van de daartegen in eerste aanleg voorgedragen beroepsgronden, voor zover daarop, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, nog moet worden beslist.
4. De vreemdeling heeft betoogd dat het BMA ten onrechte heeft geoordeeld dat adequate behandeling in het land van herkomst aanwezig is, nu in Liberia slechts alternatieve medicatie verkrijgbaar is en de huidige combinatie van psychofarmaca niet zonder problemen kan worden vervangen door de in het BMA-advies vermelde equivalenten.
Door de vreemdeling zijn geen medische stukken overgelegd waaruit kan worden afgeleid dat de in het BMA genoemde, deels alternatieve, medicijnen voor de behandeling van de vreemdeling niet kunnen volstaan. Daarbij is van belang dat het BMA in de nota van 4 december 2012 erop heeft gewezen dat de wijziging naar andere vormen van antidepressiva/medicatie onder toezicht van een psychiater ter plaatse kan plaatsvinden, die de vreemdeling, indien de klachten het op dat moment noodzakelijk maken, bijvoorbeeld ook tijdelijk kan opnemen. Gelet op het voorgaande geeft het betoog van de vreemdeling geen grond voor het oordeel dat de staatssecretaris niet op het BMA-advies van 9 oktober 2012 had mogen afgaan.
De beroepsgrond faalt.
5. In beroep heeft de vreemdeling voorts betoogd dat de staatssecretaris zich niet op het BMA-advies van 9 oktober 2012 heeft mogen baseren, omdat dit advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen, nu de BMA-arts die het advies heeft opgesteld de vreemdeling niet heeft opgeroepen voor een spreekuuronderzoek en evenmin een nader specialistisch onderzoek heeft gelast of nadere informatie bij zijn behandelaars heeft ingewonnen over de diagnose en de daaruit te trekken conclusies over het ontstaan van een medische noodsituatie.
Zoals de Afdeling in de uitspraak van 10 januari 2007 in zaak nr. 200605900/1 (JV 2007/94) heeft overwogen, behoort het tot de deskundigheid van het BMA om te oordelen of een nadere specialistische inbreng voor de beantwoording van de door de staatssecretaris gestelde vragen over het ontstaan van een medische noodsituatie noodzakelijk is. Onder vorenbedoeld deskundig oordeel van het BMA moet tevens worden begrepen de afweging om de vreemdeling voor een spreekuurcontact op te roepen, zodat ook deze beroepsgrond faalt.
6. Tot slot heeft de vreemdeling aangevoerd dat de staatssecretaris hem ten onrechte niet heeft gehoord.
Voor de beoordeling of de staatssecretaris met toepassing van artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb van het horen van de vreemdeling heeft mogen afzien, is bepalend of er op voorhand redelijkerwijs geen twijfel over mogelijk was dat het bezwaar niet kon leiden tot het oordeel dat ten onrechte geen toepassing is gegeven aan artikel 64 van Pro de Vw 2000.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, heeft de staatssecretaris zodanige twijfel terecht niet aanwezig geacht en derhalve met toepassing van artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb mogen afzien van het horen van de vreemdeling.
De beroepsgrond faalt.
7. Het beroep is ongegrond.
8. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Haarlem, van 7 mei 2013 in zaak nr. 12/40021;
III. verklaart het door de vreemdeling bij de rechtbank in die zaak ingestelde beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. H.G. Lubberdink, voorzitter, en mr. M.G.J. Parkins-de Vin en mr. R. van der Spoel, leden, in tegenwoordigheid van mr. C.E.C.M. van Roosmalen, ambtenaar van staat.
w.g. Lubberdink w.g. Van Roosmalen
voorzitter ambtenaar van staat
Uitgesproken in het openbaar op 11 september 2013
53