Uitspraak
07/1356 AWBZ
07/2534 AWBZ
07/3829 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank ’s-Gravenhage van 1 februari 2007, 06/9994 en 06/9976 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
[Betrokkene]
en
appellante
Datum uitspraak: 28 november 2007
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. M. de Bluts, advocaat te ’s-Gravenhage, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 juni 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. E.J.M. Raaijmakers en G. van der Heide, werkzaam bij appellante als juridisch medewerker onderscheidenlijk medisch adviseur. Betrokkene heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. De Bluts, met bijstand van [naam dochter], dochter van betrokkene.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Betrokkene, geboren [in] 1931, is op 20 maart 2006 in een verpleeghuis opgenomen nadat voor zijn toen 84-jarige thuiswonende partner de zorg acuut te zwaar was geworden. Voorts liep betrokkene een aanmerkelijk risico om ten val te komen en was het nodig toezicht uit te oefenen op zijn medicijngebruik.
1.2. Bij besluit van 27 maart 2006 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) heeft appellante betrokkene geïndiceerd voor de functie tijdelijk verblijf in een verpleeghuis voor de periode van 27 maart 2006 tot 27 juni 2006. In het verpleeghuis zou aan betrokkene hulp, zorg en begeleiding bij reactivering worden geboden. In de loop van de geïndiceerde periode zou worden bezien of betrokkene daarna kon terugkeren naar zijn thuissituatie.
1.3. Betrokkene heeft appellante op 16 mei 2006 verzocht hem te indiceren voor de functie verblijf langdurend in een verzorgingshuis, omdat hij het niet mogelijk acht dat in de thuissituatie aan hem adequaat zorg wordt verleend.
1.4. Naar aanleiding daarvan heeft E.M. Lemckert, werkzaam bij appellante als indicatiesteller, onderzoek verricht naar de situatie van betrokkene. In het kader van dit onderzoek heeft Lemckert betrokkene bezocht in het verpleeghuis en overleg gepleegd met diens huisarts R.P.M. Leinders en de verpleeghuisarts A. Sauer. Op 27 juni 2006 heeft Lemckert het zogenoemde multidisciplinaire team (hierna: MDT) geraadpleegd. Het MDT, dat bestond uit de medisch adviseur Van der Heide en de indicatiesteller M. Mulder, heeft de door Lemckert uit zijn bevindingen getrokken conclusie onderschreven. In zijn, ongedateerde, advies heeft Lemckert vervolgens neergelegd dat betrokkene niet is geïndiceerd voor de functie verblijf langdurend.
1.5. Bij besluit van 29 juni 2006 heeft appellante, onder verwijzing naar het advies van Lemckert, aan betrokkene medegedeeld dat een indicatie voor de functie verblijf langdurend niet aangewezen is. Appellante heeft betrokkene geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (klasse 1), verpleging (klasse 1) en huishoudelijke verzorging (klasse 2) voor de periode van 27 juni 2006 tot 27 juni 2011 en voor de functie activerende begeleiding (klasse 2) voor de periode van 27 juni 2006 tot 27 december 2006.
1.6. Betrokkene heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 29 juni 2006.
1.7. Bij uitspraak van 10 augustus 2006 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank ’s-Gravenhage een voorlopige voorziening getroffen die ertoe strekt dat het verblijf van betrokkene in het verpleeghuis feitelijk wordt voortgezet tot zes weken na de bekendmaking van de beslissing op het bezwaar.
1.8. Naar aanleiding van het bezwaar heeft de medisch adviseur Van der Heide de situatie van betrokkene opnieuw beoordeeld. Daartoe heeft hij allereerst de beschikbare schriftelijke gegevens bezien. Op grond daarvan heeft hij in een advies van 4 augustus 2006 neergelegd dat betrokkene, die rolstoelafhankelijk is, mede gelet op de huisvestingssituatie veel zorg nodig heeft. De regievoering van betrokkene is echter adequaat. Hij is ook in staat te alarmeren en zorg in de thuissituatie kan gepland, en op afroep, plaatsvinden. Vervolgens heeft Van der Heide betrokkene bezocht in het verpleeghuis en overleg gepleegd met de verpleegkundige K. van Dijk en de verpleeghuisarts Sauer. Van der Heide komt in zijn verslag van dit bezoek van 17 oktober 2006 wederom tot de conclusie dat er geen aanleiding is voor een indicatie voor de functie verblijf langdurend.
1.9. Bij besluit op bezwaar van 13 november 2006 heeft appellante, overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 7 november 2006, het standpunt gehandhaafd dat een indicatie voor de functie verblijf langdurend niet aangewezen is. Appellante heeft betrokkene geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (klasse 4, in plaats van klasse 1), verpleging (klasse 3, in plaats van klasse 1) en huishoudelijke verzorging (klasse 2) voor de periode van 27 juni 2006 tot 27 juni 2011 en voor de functie activerende begeleiding (klasse 2) voor de periode van 27 juni 2006 tot 27 december 2006. De besluitvorming berust - kort weergegeven - op het standpunt dat de zorg die betrokkene op het gebied van persoonlijke verzorging, verpleging en huishoudelijke verzorging nodig heeft, in de thuissituatie praktisch uitvoerbaar is door een instelling. Alarmering in verband met ongeplande zorgmomenten (valgevaar) is wenselijk. In deze omstandigheden is (langdurend) verblijf in een verzorgingshuis niet noodzakelijk.
1.10.1. Betrokkene heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 13 november 2006 en tevens een verzoek om voorlopige voorziening gedaan. Aangevoerd is dat in verband met de verslechterde gezondheidssituatie van betrokkene (achteruitgang van de psychische gesteldheid, van het cognitief functioneren en van het sociaal functioneren) wel degelijk (medische) gronden aanwezig zijn voor een indicatie voor de functie verblijf langdurend. Ten onrechte heeft appellante geen nader onderzoek daarnaar gedaan. Voorts is aangevoerd dat de verpleeghuisarts Sauer aanvankelijk heeft verklaard dat opname in een verzorgingshuis noodzakelijk was, maar dat hij daarvan later is teruggekomen. Sauer heeft zijn verklaringen echter niet op schrift gesteld. Appellante mag zich daarom niet op die verklaringen beroepen, temeer niet nu de medisch adviseur van appellante niet zelfstandig een onderzoek heeft verricht. Verder is betoogd dat de aanvraag van betrokkene ten onrechte niet is onderzocht door een team van deskundigen dat voldoet aan de eisen van artikel 9 van Pro het Zorgindicatiebesluit. Ook is betoogd dat Cvz bij de advisering niet de beschikking heeft gehad over alle van belang zijnde stukken, in het bijzonder de verklaringen van de dochter van betrokkene. Daardoor heeft Cvz geen volledig beeld gehad van de situatie van betrokkene, in het bijzonder niet van diens “valfrequentie” en van diens psychische gesteldheid in de thuissituatie (somberheid en overmatig drankgebruik). Als gevolg daarvan is het advies van Cvz van 6 november 2006 onvolledig geweest, zodat appellante de besluitvorming daarop niet heeft mogen baseren.
1.10.2. Betrokkene heeft er verder op gewezen dat zich na het besluit van 13 november 2006 nieuwe feiten en omstandigheden hebben voorgedaan. Uit een brief van de fysiotherapeut van 15 december 2006 blijkt dat sprake is van ernstige pijnklachten. Ter vermindering daarvan is, met succes, een zogeheten beentractie aangelegd. Op advies van de behandelend orthopedisch chirurg zal dit zeven tot tien keer per maand gebeuren. Daarvoor is, ook ’s nachts, hulp nodig. Ook is het cognitief functioneren van betrokkene verder achteruitgegaan.
1.11. Bij de aangevallen uitspraak - voor zover hier van belang - heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank ’s-Gravenhage het beroep tegen het besluit van 13 november 2006 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd voor zover het betrekking heeft op de weigering een indicatie te stellen voor de functie verblijf langdurend, en appellante opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen met inachtneming van de uitspraak. Tevens heeft de voorzieningenrechter, met toepassing van artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb), de voorlopige voorziening getroffen dat door appellante een indicatie wordt gegeven die voorziet in feitelijke voortzetting van het verblijf van betrokkene in het verpleeghuis tot zes weken na de bekendmaking van de nieuwe beslissing op het bezwaar. Voorts heeft de voorzieningenrechter bepalingen over het griffierecht en de proceskosten gegeven.
2.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover deze betrekking heeft op de hoofdzaak.
2.2. Betrokkene heeft het oordeel van de voorzieningenrechter van de rechtbank onderschreven.
3.1. De Raad overweegt allereerst het volgende.
3.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
3.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
3.1.3. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
3.1.4. In artikel 9 van Pro het Besluit is bepaald dat verblijf omvat het verblijven in een AWBZ-instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6 of 7 van het Besluit, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
3.1.5. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft appellante beleid ontwikkeld. Dat beleid - voor zover hier van belang - is neergelegd in het Protocol Indicatiestelling voor Verblijf van juni 2005 (hierna: Protocol). In onderdeel 4.2 van het Protocol is een - inhoudelijk - afwegingskader opgenomen voor de beoordeling of verblijf in een AWBZ-instelling is aangewezen dan wel dat kan worden volstaan met zorgverlening bij zelfstandig wonen. In onderdeel 4.4 van het Protocol wordt een onderscheid gemaakt tussen de functies tijdelijk verblijf en verblijf langdurend. Tijdelijk verblijf is ofwel verblijf van korte duur ofwel (intermitterend) verblijf voor een deel van de week.
3.1.6. Anders dan appellante heeft betoogd komt aan het bevoegde indicatieorgaan (in dit geval: appellante) geen beoordelingsvrijheid toe bij de uitleg van de algemeen verbindende voorschriften die op (het nemen van) een indicatiebesluit van toepassing zijn. Noch de tekst van die algemeen verbindende voorschriften noch de aard van de door het indicatieorgaan uit te oefenen bevoegdheid geeft daartoe aanleiding. Dit betekent dat de bestuursrechter de uitleg die het indicatieorgaan aan de toepasselijke algemeen verbindende voorschriften geeft, vol dient te toetsen en zo nodig zijn uitleg in de plaats dient te stellen van die van het indicatieorgaan. Voor een marginale of terughoudende toetsing is derhalve geen plaats. Of het indicatieorgaan terzake wel of niet beleid(sregels) heeft vastgesteld - waartoe het op zichzelf bevoegd is (vgl. artikel 1:3, vierde lid, van de Awb) - is daarbij niet van belang. Hiervan uitgaande stelt de Raad vervolgens vast dat in de in dit geding van belang zijnde onderdelen van het Protocol geen onjuiste uitleg wordt gegeven aan de in de artikelen 2, tweede lid, en 9 van het Besluit voorkomende begrippen.
3.2. De door het bevoegde indicatieorgaan naar aanleiding van een aanvraag als bedoeld in artikel 5 van Pro het Zorgindicatiebesluit te verrichten beoordeling heeft betrekking op de feiten en omstandigheden in de periode vanaf - in beginsel - de datum van de aanvraag tot de datum van het op die aanvraag te nemen primaire besluit dan wel, indien tegen het primaire besluit bezwaar is gemaakt, tot de datum van de beslissing op het bezwaar. Dit betekent dat de door betrokkene gestelde nieuwe (gewijzigde) feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder 1.10.2 die zich hebben voorgedaan na het besluit van 13 november 2006, nog daargelaten of deze zouden dwingen tot de conclusie dat een indicatie voor de functie verblijf langdurend op enig tijdstip na 13 november 2006 (wel) aangewezen is, in dit geding geen rol kunnen spelen.
3.3. Bij besluit van 22 december 2006 heeft appellante, naar aanleiding van een aanvraag van betrokkene van 19 december 2006 om een indicatie voor de functie verblijf langdurend in een verzorgingshuis, betrokkene geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (klasse 4), verpleging (klasse 3) en ondersteunende begeleiding (klasse 4) voor de periode van 28 december 2006 tot 27 december 2008. Bij besluit van 7 juni 2007 heeft appellante, naar aanleiding van een aanvraag van betrokkene van 24 mei 2007 om een indicatie voor de functie verblijf langdurend in een verzorgingshuis, betrokkene geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging (klasse 5), verpleging (klasse 4), activerende begeleiding (klasse 2) en tijdelijk verblijf (klasse 7) voor de periode van 25 mei 2007 tot 24 augustus 2007. Deze (nieuwe) indicatiebesluiten strekken niet tot intrekking of wijziging - in de zin van artikel 6:18, eerste lid, van de Awb - van de besluiten van 29 juni 2006 en 13 november 2006. Het zijn primaire besluiten, genomen naar aanleiding van nieuwe aanvragen, waarbij de zorgaanspraken van betrokkene per 28 december 2006 onderscheidenlijk per 25 mei 2007 worden vastgesteld. Dat door deze besluiten de werking van - alle - eerder genomen indicatiebesluiten wordt beëindigd, maakt dit niet anders. Hieruit volgt dat deze besluiten niet overeenkomstig artikel 6:19, eerste lid, (en artikel 6:24) van de Awb bij de behandeling van het (hoger) beroep kunnen worden betrokken.
3.4. Met appellante is de Raad van oordeel dat de voorzieningenrechter van de rechtbank het beroep tegen het besluit van 13 november 2006 ten onrechte gegrond heeft verklaard.
3.4.1. Niet kan worden gezegd dat appellante gehouden was nader onderzoek te verrichten naar het psychisch en sociaal functioneren van betrokkene. Op grond van de beschikbare gegevens heeft Van der Heide in de verslagen van 4 augustus 2006 en 17 oktober 2006 geconcludeerd dat betrokkene over voldoende regievermogen beschikte en dat hij in staat was te alarmeren. Betrokkene heeft toen niet met objectieve, op de thans in geding zijnde periode betrekking hebbende, gegevens onderbouwd dat sprake is van zodanige feiten en omstandigheden dat een nader onderzoek naar zijn psychisch en sociaal functioneren noodzakelijk is. De verklaringen van de dochter van betrokkene over de vergeetachtigheid van betrokkene en diens “valfrequentie” zijn daarvoor niet toereikend, omdat deze geen steun vinden in (medische) verklaringen van behandelaars of zorgverleners. De Raad wijst in dit verband ook op artikel 7, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit, waaruit kan worden afgeleid dat - uiteraard onverminderd de in artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit aan het bevoegde indicatieorgaan gegeven opdracht - (ook) van de aanvrager een actieve bijdrage aan de informatievergaring wordt gevergd. Nu er voorts geen aanknopingspunt is voor de vaststelling dat appellante ontoereikend onderzoek heeft verricht naar de algemene gezondheidstoestand van betrokkene, kan niet worden geoordeeld dat de situatie waarin betrokkene verkeerde, (langdurend) verblijf in een verzorgingshuis noodzakelijk maakte en dat de vereiste zorg niet in de thuissituatie kon worden verleend.
3.4.2. Er zijn de Raad geen feiten en omstandigheden gebleken op grond waarvan moet worden geconcludeerd dat appellante de door Sauer mondeling aan eerst Lemckert en daarna Van der Heide verstrekte informatie niet mede aan de besluitvorming ten grondslag heeft mogen leggen. De Raad ziet, mede gelet op de toelichting van Van der Heide ter zitting van de Raad, geen aanleiding om te betwijfelen dat het verslag van Van der Heide van 17 oktober 2006 een getrouwe weergave is van hetgeen met Sauer is besproken. Wel merkt de Raad op dat het, zoals appellante in hoger beroep overigens ook heeft erkend, wenselijk is dat verklaringen als die van Sauer op schrift worden gesteld, zeker in een situatie waarin de betrokken behandelaar of zorgverlener van standpunt verandert. Dat Van der Heide geen zelfstandig onderzoek heeft verricht, zoals namens betrokkene is betoogd, vindt ten slotte geen steun in de feiten zoals weergegeven onder 1.8.
3.4.3. Uit de feiten zoals weergegeven onder 1.4 blijkt dat de aanvraag van betrokkene, nadat die eerst was bezien door Lemckert, is voorgelegd aan een MDT, bestaande uit een medisch adviseur en een andere indicatiesteller (dan Lemckert). Niet is gebleken dat voor de beoordeling van de aanvraag andere expertise in het team van deskundigen vertegenwoordigd had moeten zijn. De Raad is daarom van oordeel dat in dit geval is voldaan aan de eisen van zowel artikel 9, eerste lid, als artikel 9, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit.
3.4.4. Het is op zichzelf juist dat Cvz niet beschikte over de verklaringen van de dochter van betrokkene. Uit hetgeen onder 3.4.1 is overwogen volgt echter dat indien Cvz daarover wel de beschikking had gehad, dit niet tot een andersluidend advies zou hebben geleid, althans daartoe niet had hoeven te leiden.
3.5. De Raad komt tot de conclusie dat de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op de hoofdzaak, moet worden vernietigd en dat het beroep tegen het besluit van 13 november 2006 alsnog ongegrond moet worden verklaard.
3.6. Ter voorkoming van onduidelijkheden stelt de Raad vast dat de door de voorzieningenrechter van de rechtbank uitgesproken proceskostenveroordeling geacht moet worden betrekking te hebben op het verzoek om voorlopige voorziening. Dit betekent dat appellante het door de voorzieningenrechter vastgestelde bedrag van € 644,-- verschuldigd blijft. Dat geldt ook voor het door betrokkene voor het verzoek om voorlopige voorziening betaalde griffierecht van € 38,--.
3.7. Voor een veroordeling in de proceskosten van het beroep en het hoger beroep ziet de Raad geen grond.
3.8. Voor de goede orde stelt de Raad verder vast dat met de(ze) uitspraak van de Raad de door de voorzieningenrechter van de rechtbank bij de aangevallen uitspraak getroffen voorlopige voorziening komt te vervallen.
3.9. Ten slotte overweegt de Raad, ten overvloede, nog het volgende. Gelet op de samenhang tussen de - mogelijk - te indiceren zorgfuncties, is een indicatiebesluit een en ondeelbaar. Het bestaat derhalve niet uit een of meer onderdelen als bedoeld in (de wetsgeschiedenis van) artikel 6:13 van Pro de Awb. Dit betekent onder meer dat indien een tegen een indicatiebesluit ingesteld beroep gegrond wordt verklaard, het bestreden besluit in zijn geheel dient te worden vernietigd. Voor gedeeltelijke vernietiging is, anders dan de voorzieningenrechter van de rechtbank in de aangevallen uitspraak heeft gedaan, geen plaats.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 13 november 2006 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en H.J. de Mooij als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 november 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) S.R. Bagga.
IJ