Uitspraak
06/2908 AWBZ
06/3047 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op de hoger beroepen van:
[Naam appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 4 april 2006, 05/1023 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
CIZ
Datum uitspraak: 25 juni 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. N. Muntjewerff, advocaat te Hoorn, hoger beroep ingesteld. CIZ heeft eveneens hoger beroep ingesteld
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 april 2007. Appellante is niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater, werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij besluit van 13 maart 2003 is appellante ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) tot 1 december 2003 geïndiceerd voor 21 uren huishoudelijke verzorging. Aan dit besluit is een indicatierapport ten grondslag gelegd waarin onder meer is geconcludeerd dat appellante, die gehuwd was met [naam echtgenoot] (hierna: [naam echtgenoot]) en die samen vijf jonge kinderen hebben, als gevolg van een bedrijfsongeval zodanig letsel heeft opgelopen dat zij niet in staat is om het huishouden en de kinderen zelf te verzorgen. [naam echtgenoot], die als interim manager een eigen bedrijf heeft, heeft zijn werkzaamheden gedurende een aantal maanden stilgelegd om voor het huishouden en de kinderen te zorgen. Hij moet zijn werkzaamheden weer gaan oppakken.
1.2. In verband met een aanvraag van 2 oktober 2003 om verlenging van de indicatie heeft CIZ onderzoek ingesteld. Tijdens dit onderzoek is onder meer vastgesteld dat [naam echtgenoot] een gedeelte van de huishoudelijke taken verzorgt en de regie van het gezin voor een groot deel op zich heeft genomen. Geconcludeerd is dat de opvang van de kinderen na school de grootste zorgvraag is. Deze zorgvraag zal op een andere manier ingevuld moeten worden door gebruik te maken van voorliggende voorzieningen. Geadviseerd is om de huidige indicatie gedurende zes weken te continueren teneinde appellante in de gelegenheid te stellen vervangende zorg voor de kinderen te zoeken. Vervolgens is appellante bij besluit van 18 december 2003 geïndiceerd voor:
-huishoudelijke verzorging, klasse 6 (13 - 15,9 uur per week) met additionele zorg
tot 21 uur per week, over de periode van 1 december 2003 tot 15 januari 2004;
-huishoudelijke verzorging, klasse 3 (4 - 6,9 uur per week), over de periode van
15 januari 2004 tot 15 juli 2004.
1.3. Appellante heeft tegen het besluit van 18 december 2003 bezwaar gemaakt. Hiertoe is onder meer aangevoerd dat appellante ten onrechte niet is geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding, en dat [naam echtgenoot] wegens zijn werkzaamheden en als gevolg van lichamelijke beperkingen niet volledig alle huishoudelijke taken en de opvang van de kinderen op zich kan nemen.
1.4. Naar aanleiding van het bezwaar is medisch onderzoek verricht naar de lichamelijke belastbaarheid van [naam echtgenoot] met betrekking tot het verrichten van huishoudelijke taken. Geconstateerd is dat bij [naam echtgenoot], die op dat moment 16 uur per week in zijn bedrijf werkt, verminderde functionele mogelijkheden bestaan ten aanzien van het verrichten van langdurig repetitieve huishoudelijke werkzaamheden en dat hij is aangewezen op werkzaamheden waarbij hij die huishoudelijke werkzaamheden kan afwisselen met gewoon werk.
2. Bij besluit van 29 maart 2005 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 18 december 2003 ongegrond verklaard. Hierbij heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat [naam echtgenoot] op grond van de aanwezige medische gegevens in staat is huishoudelijke activiteiten over te nemen zodat geen aanspraak bestaat op huishoudelijke verzorging. Voorts is volgens CIZ bij appellante geen sprake van een beperking van de sociale zelfredzaamheid als bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit) zodat zij niet in aanmerking komt voor ondersteunende begeleiding.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep van appellante tegen het besluit van 29 maart 2005, voor zover dat ziet op de huishoudelijke verzorging, gegrond verklaard, dit besluit in zoverre vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft hiertoe onder meer overwogen dat er op zich geen aanleiding bestaat om de juistheid van de onderzoeksresultaten naar de vraag of [naam echtgenoot], gezien zijn gezondheidstoestand, in staat moet worden geacht de huishoudelijke taken te vervullen in twijfel te trekken. De rechtbank is echter van oordeel dat daarmee niet is gezegd dat in dit geval geen sprake is van de situatie dat de combinatie van een volledige werkkring als zelfstandig interim manager met het voeren van een huishouding van zeven personen een onevenredige belasting vormt. Een op deze vraag toegespitste beoordeling heeft CIZ achterwege gelaten. Ook het onderzoeksrapport biedt geen inzicht in de in dit verband relevante belastbaarheid van [naam echtgenoot], nu hij ten tijde van het medisch onderzoek zijn werkzaamheden als zelfstandige al geruime tijd had teruggebracht naar 16 uur per week. De rechtbank heeft het beroep voor het overige ongegrond verklaard.
4.1. CIZ heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij het beroep van appellante tegen de indicatie voor huishoudelijke verzorging gegrond is verklaard. Hiertoe heeft CIZ onder meer aangevoerd dat [naam echtgenoot] op grond van het Werkdocument Gebruikelijke Zorg van oktober 2003 (hierna: Werkdocument) van de Landelijke Vereniging van Indicatie Organen (hierna: LVIO) alle huishoudelijke taken van appellante dient over te nemen tenzij sprake is van dreigende overbelasting. Blijkens het medische onderzoek is bij [naam echtgenoot] geen overbelasting geconstateerd zodat de huishoudelijke taken door hem overgenomen kunnen worden.
4.2. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij haar beroep tegen de indicatie voor ondersteunende begeleiding ongegrond is verklaard. Hiertoe heeft appellante onder meer aangevoerd dat zij begeleiding behoeft bij het zich staande houden in de maatschappij, dat bij haar sprake is van een beperkt regelvermogen en dat zij daarnaast ondersteunende begeleiding nodig heeft om een sociaal isolement te voorkomen.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Onder verwijzing naar zijn uitspraak van 28 november 2007 (LJN: BB9311) overweegt de Raad - ambtshalve - dat een indicatiebesluit, gelet op de samenhang tussen de - mogelijk - te indiceren zorgfuncties, een en ondeelbaar is zodat, indien een tegen een indicatiebesluit ingesteld beroep gegrond is verklaard, het bestreden besluit in zijn geheel dient te worden vernietigd. Nu het beroep van appellante tegen het besluit van 29 maart 2005 in de aangevallen uitspraak gegrond is verklaard, heeft de rechtbank het besluit van 29 maart 2005 ten onrechte gedeeltelijk vernietigd. Dit betekent dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt.
5.2. Het hoger beroep van CIZ
5.2.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
5.2.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
5.2.3. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3 en 6 van het Besluit.
5.2.4. Op grond van artikel 3 van Pro het Besluit omvat huishoudelijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van het verzorgen van het huishouden in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem die of dat leidt of dreigt te leiden tot het disfunctioneren van de verzorging van het huishouden van de verzekerde dan wel van de leefeenheid waartoe de verzekerde behoort, te verlenen door een instelling.
5.2.5. Op grond van artikel 2, derde lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de ver zekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop redelijkerwijs is aangewezen.
5.2.6. Bij de beantwoording van de vraag voor welke zorg appellante dient te worden geïndiceerd hanteerde CIZ ten tijde hier in geding het Werkdocument. In het Werkdocument is onder meer het beleid neergelegd dat de leefeenheid van de zorgaanvrager zelf verantwoordelijk is voor het verrichten van de huishoudelijke taken. Indien de zorgaanvrager bij het verrichten van die taken geheel of gedeeltelijk uitvalt, wordt van gezonde volwassen huisgenoten verwacht dat zij die taken overnemen; ook dan wanneer die huisgenoten voltijds werken of studeren. Wel dient, ingevolge bijlage 3 van het Werkdocument, de indicatiesteller altijd te onderzoeken of er in individuele situaties moet worden afgeweken van de algemene regels. Eén van de redenen om dat te doen is dat degene van wie wordt verwacht dat hij taken overneemt, overbelast dreigt te geraken.
5.2.7. De Raad heeft in zijn uitspraak van 22 mei 2007 (LJN: BA6428) overwogen dat dit beleid niet in strijd is met enige geschreven of ongeschreven rechtsregel of enig algemeen rechtsbeginsel, voor zover het inhoudt dat van een gezonde volwassen huisgenoot wordt verwacht dat hij de huishoudelijke taken van de verzekerde overneemt, tenzij er redenen zijn die daaraan in de weg staan zoals dreigende overbelasting van die huisgenoot. Hieruit vloeit voort dat ook (een combinatie van) andere redenen of omstandigheden dan alleen dreigende overbelasting een belemmering voor de gezonde volwassen huisgenoot kunnen vormen om de huishoudelijke taken van de verzekerde over te nemen. Om te kunnen vaststellen of die redenen of omstandigheden zich voordoen zal CIZ per geval hiernaar onderzoek dienen te verrichten. Dit betekent dat CIZ bij het onderzoek naar de vraag of een verzekerde voor huishoudelijke verzorging dient te worden geïndiceerd zich niet kan beperken tot de vraag of al dan niet sprake is van dreigende overbelasting bij de gezonde volwassen huisgenoot.
5.2.8. Blijkens de gedingstukken heeft CIZ onderzoek verricht naar de lichamelijke belastbaarheid van [naam echtgenoot]. Niet gebleken is dat ook onderzoek is verricht naar de vraag of bij hem sprake is van dreigende overbelasting in de situatie dat hij - weer - volledig als zelfstandig interim manager aan het werk zal zijn. De omstandigheid dat [naam echtgenoot] ten tijde van het onderzoek 16 uur per week werkzaam was doet hier niet aan af, nu uit de gedingstukken blijkt dat [naam echtgenoot] vóór het bedrijfsongeval van appellante fulltime als zelfstandig ondernemer werkte en hij de omvang van zijn werkzaamheden tijdelijk heeft verlaagd om taken van appellante over te nemen en de kinderen op te vangen en te verzorgen.
5.2.9. De Raad is voorts niet gebleken dat CIZ onderzoek heeft verricht naar de vraag of, en zo ja in hoeverre de opvang en de begeleiding door [naam echtgenoot] van de vijf kinderen in combinatie met zijn fulltime baan én de zorg voor appellante, die blijkens de gedingstukken niet in staat is om het huishouden te verzorgen en de kinderen op te vangen en te begeleiden, voor hem een belemmering (kunnen) vormen om de huishoudelijke taken van appellante over te nemen. Het standpunt van CIZ dat appellante ten behoeve van de opvang van de kinderen ingevolge het in het Werkdocument neergelegde beleid gebruik moet maken van een algemene voorliggende voorziening in de vorm van kinderopvang doet hier naar het oordeel van de Raad niet aan af. Blijkens het Werkdocument dient bij de vraag of gebruik gemaakt kan worden van een algemeen voorliggende voorziening zoals kinderopvang door de indicatiesteller nagegaan te worden of die voorziening werkelijk beschikbaar is en adequaat is ingeval van de zorgvraag. De Raad is uit de gedingstukken niet gebleken dat CIZ onderzoek heeft verricht naar de vraag of in het onderhavige geval daadwerkelijk kinderopvang voor alle kinderen beschikbaar is, terwijl CIZ evenmin heeft onderzocht of die kinderopvang, gelet op het aantal kinderen, voor appellante financieel haalbaar is.
5.3. Het hoger beroep van appellante
5.3.1. Ingevolge artikel 6 van Pro het Besluit omvat ondersteunende begeleiding ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
5.3.2. In de nota van toelichting is bij artikel 6 van Pro het Besluit onder meer het volgende opgenomen:
“Ondersteunende begeleiding neemt de aandoening, beperking of handicap voor gegeven aan en bouwt daarop verder. De begeleiding gaat dus uit van de (rest)mogelijkheden van de verzekerde. Bij ondersteunende begeleiding gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen. Daarbij kan gedacht worden aan het structureren van de dag, het geven van praktische hulp, het in het kader van de doelstelling van de zorg vergezellen van de verzekerde, het bieden van ondersteuning bij het voeren van de regie over het leven en, met name als er sprake is van een verstandelijke handicap, het bieden van een gezinsstructuur. De ondersteunende begeleiding vindt onder andere plaats door middel van ondersteunende of structurerende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van dagelijkse vaardigheden en het stimuleren van gedrag dat al bij de verzekerde aanwezig is.”
5.3.3. Blijkens het indicatierapport dat aan het besluit van 18 december 2003 ten grondslag is gelegd heeft appellante onder meer last van concentratiestoornissen, is haar geheugen minder geworden, moet zij vaak aan afspraken herinnerd worden en kan zij maar één ding tegelijk aan. Geconcludeerd is dat appellante gedeeltelijk zelfstandig is in haar sociale redzaamheid (problemen oplossen, besluiten nemen, gevolgen inschatten). Op grond van dit rapport is de Raad van oordeel dat, nu is vastgesteld dat bij appellante een beperking aanwezig is in haar zelfredzaamheid, het besluit van 29 maart 2005 ondeugdelijk is gemotiveerd.
5.3.4. CIZ heeft naar aanleiding van het hoger beroep van appellante in zijn verweerschrift onder meer aangevoerd dat bij appellante een grondslag aanwezig is voor ondersteunende begeleiding, maar dat appellante ingevolge het in het Werkdocument vervatte beleid geen aanspraak kan maken op ondersteunende begeleiding ter voorkoming van een sociaal isolement, nu bij partners kan worden verondersteld dat een groot deel van het sociale verkeer gezamenlijk plaatsvindt en begeleiding onderling dus gebruikelijk is. Voor zover sprake is van een behoefte aan ondersteunende begeleiding en van beperkingen in het regelvermogen, hebben deze volgens CIZ in essentie betrekking op de verzorging van de kinderen en het organiseren van het huishouden. Dienaangaande verwijst CIZ naar de door [naam echtgenoot] ingevolge het Werkdocument te verlenen gebruikelijke zorg in het kader van huishoudelijke verzorging en naar kinderopvang als voorliggende voorziening.
5.3.5. In het Werkdocument is met betrekking tot ondersteunende begeleiding onder meer het beleid vervat dat van partners wordt verwacht dat zij naar vermogen elkaar ondersteunende begeleiding bieden in situaties korter dan drie maanden met uitzicht op herstel. Indien de zorgsituatie langer dan drie maanden duurt en de gebruikelijke zorg is overgegaan in mantelzorg zal de indicatiesteller onderzoek doen naar de belastbaarheid van de mantelzorgende partner en daarbij in ieder geval diens arbeidssituatie en maatschappelijke participatie meewegen in de indicatiestelling.
5.3.6. In het Werkdocument is voorts met betrekking tot ondersteunende begeleiding het beleid neergelegd dat bij partners en andere volwassen huisgenoten ten opzichte van elkaar kan worden verondersteld dat een groot deel van het sociale verkeer gezamenlijk plaatsvindt en dat begeleiding onderling gebruikelijk is.
5.3.7. Naar het oordeel van de Raad is het onder 5.3.5. en 5.3.6. weergegeven beleid niet in strijd met de wet en gaat het de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten, indien en voor zover het niet uitsluit dat er redenen kunnen zijn, zoals dreigende overbelasting, die aan het inzetten van gebruikelijke zorg van de partner in de weg kunnen staan. De Raad is van oordeel dat de artikelen 6 en 2 van het Besluit geen ruimte laten voor een beperkte uitleg als onder 5.3.5. is verwoord met betrekking tot de eerste drie maanden.
5.3.8. Blijkens de gedingstukken is bij appellante sprake van een beperking in haar zelfredzaamheid in de vorm van onder meer het oplossen van problemen en het nemen van besluiten. Anders dan CIZ heeft aangevoerd is de Raad van oordeel dat niet is komen vast te staan dat die beperkingen in essentie betrekking hebben op de voorkoming van een sociaal isolement en op de verzorging van de kinderen en het huishouden. Hiertoe overweegt de Raad dat appellante in bezwaar onder meer heeft aangevoerd dat zij - ook - beperkt is in het verrichten van de administratie en het voeren van correspondentie. Daarnaast is bij appellante blijkens de gedingstukken sprake van een beperking in het plannen en uitvoeren van activiteiten, terwijl uit de verklaring van Heliomare van 27 december 2004 blijkt dat bij appellante problemen bestaan bij het concentreren van de aandacht en de duurbelasting met betrekking tot het volhouden van taken waarbij de aandacht nodig is.
5.3.9. Voorts overweegt de Raad dat uit het indicatierapport dat aan het besluit van 18 december 2003 ten grondslag is gelegd naar voren komt dat de beperkingen van appellante in haar zelfredzaamheid reeds vanaf het bedrijfsongeval in november 2002 aanwezig zijn, zodat ten tijde in geding sprake is van een zorgsituatie die langer dan drie maanden duurt. Reeds gelet op het onder 5.3.5. weergegeven beleid betekent dit dat in het kader van ondersteunende begeleiding niet langer sprake is van door [naam echtgenoot] te leveren gebruikelijke zorg aan appellante en dat de belastbaarheid, de arbeidssituatie en de maatschappelijke participatie van [naam echtgenoot] bij de beoordeling van de vraag of appellante geïndiceerd dient te worden voor ondersteunende begeleiding betrokken had moeten worden. CIZ heeft dit - ten onrechte - nagelaten.
5.3.10. Voor zover CIZ zich op het standpunt stelt dat appellante beperkt is in haar zelfredzaamheid bij het verzorgen van het huishouden en de opvang van de kinderen zodat ingevolge het in het Werkdocument neergelegde beleid met betrekking tot huishoudelijke verzorging sprake is van gebruikelijke zorg respectievelijk een voorliggende voorziening verwijst de Raad naar zijn onder 5.2.7. en 5.2.8. gegeven overwegingen.
5.4. Slotoverwegingen
5.4.1. Op grond van het overwogene onder 5.2.7., 5.2.8., 5.3.8. en 5.3.9. concludeert de Raad dat het besluit van 29 maart 2005 niet zorgvuldig is voorbereid en ondeugdelijk is gemotiveerd. Het besluit van 29 maart 2005 kan derhalve wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht niet in stand blijven. De Raad zal, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep gegrond verklaren en CIZ opdragen om met inachtneming van de uitspraak van de Raad een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
5.4.2. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, behoudens voor zover daarbij is beslist omtrent griffierecht en proceskosten;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 29 maart 2005;
Bepaalt dat CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 322,--, te betalen door CIZ;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 105,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 25 juni 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ