V. En daarna?
A: Ik denk zo'n 10 minuten later voelde ik plotseling water komen. In een reflex kon ik iets vast pakken. Het water was zo krachtig dat ik bijna los moest laten. Ik zag niets door mijn lasmasker. Maar dat lasmasker zorgde er wel voor dat ik geen water in mijn gezicht kreeg. Toen stopte het water.
Ik riep [slachtoffer 1] . Ik kreeg geen reactie en ben uit de buis geklommen. Ik bleef maar naar [slachtoffer 1] roepen maar kreeg geen reactie. Ik dacht dat hij al uit de buis geklommen was. ik zag toen dat [slachtoffer 1] op zijn rug met zijn armen wijd in het ruim dreef. Hij bewoog niet.
5. Een verklaring van de verdachte, afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022.
Deze verklaring houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:
De stuurman doet de controle. Die meldt dan aan mij en dan doe ik de plakker erop. De stuurman moet het werk met de lassers bespreken. Dan worden de jongens opgetuigd en vóórdat ze de pijp ingaan, melden ze via de portofoons: "We gaan,” en dan zeggen wij "jullie kunnen". We werkten met de plakkers én ze moesten zich melden via de portofoon. Altijd allebei. Ik kan niet controleren of hij een portofoon bij zich heeft, die staan beneden. Als ze die niet bij zich hebben, kan ik dat niet controleren. Ik kan zien of er iemand loopt, niet of die een portofoon bij zich heeft.
6. Een proces-verbaal (…) van 15 september 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , (…).
Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 15 september 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van
verdachte:
v. Wie is verantwoordelijk voor welke onderdelen?
a. Ik neem aan de directeur [betrokkene 1] . In feite is de structuur zo dat we alles in overleg doen. Eén man moet het doen, in overleg met ons. Er moet één man directeur zijn en dat is mijn broer [betrokkene 1] .
v. Waar is dat geregeld?
a. Dat weet ik niet precies. Alles wat we hebben, is van ons vieren. We regelen alles met elkaar, maar er kan er maar één directeur zijn, [betrokkene 1] dus.
v. Wat is jouw verantwoordelijkheid ten aanzien van de [A] ?
a. Alleen als kapitein.
v. Is dat een morele verantwoordelijkheid of beschouw je die verantwoordelijkheid ook echt?
a. Het zijn onze schepen, wij doen het met zijn allen. Ik ben de kapitein en daarmee de eindverantwoordelijke.
Ongeval
v. Wie voer het schip?
a. De nieuwe kapitein en ik stond er bij, ik was hem aan het inwerken.
v. En toen?
a. Ik was aan de kapitein aan het uitleggen wat je zou kunnen doen om het zeegedrag comfortabeler te maken. Ik legde hem uit welke pompen je daarvoor zou kunnen gebruiken. Ik stelde hem voor om de Warmanpomp te gebruiken. Dat is een iets kleinere pomp. Deze was het gemakkelijkst te gebruiken. Ik legde hem uit dat het water door de pijp komt. We zagen het water inderdaad komen. Het begint bij de voorste pijp en daarna steeds verder naar achter. Bij de vierde pijp zag ik plotseling dat er iemand uitgespoeld werd.
v. Op welke manier word je gewaarschuwd dat er mensen in de pijp aan het werk zijn?
a. Stuurman vertelt wat de plannen zijn. Ook moeten de lassers het aan mij melden per marifoon (
het hof begrijpt: portofoon).
Dat gebeurde altijd al.
v. Was de beveiliging op de pompen aanwezig?
a. We hebben geplastificeerde labels op de schakelaars van de pomp liggen waarop staat dat je de pomp niet mag gebruiken en die lagen er ten tijde van het ongeval niet, omdat we niet wisten dat in de pijp gewerkt werd.
v. Waren ze toen ook al geplastificeerd?
a. Dat weet ik niet meer. Het kan ook een memosticker geweest zijn, die gebruikten we vroeger ook wel.
v. Hadden die mannen permits moeten hebben?
a. Als we ze die opdracht hadden gegeven, dan hadden ze een permit moeten hebben.
v. Hadden ze die ook?
a. Nee, want ze hadden geen opdracht gekregen.
o. Maar er zijn helemaal geen permits uitgegeven.
a. Bij mijn weten wel, dat weet ik niet meer zeker.
7. Een verklaring van de [getuige] , afgelegd ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022.
Deze verklaring houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:
Ik gaf opdrachten aan de lassers. Aan boord wordt iemand geïnstrueerd. We hebben een checklist in het Engels, die lopen we samen met hen door. Het is lastig te controleren. Een Filipijn zegt altijd ‘ja’. We houden iemand de eerste dagen in de gaten. [slachtoffer 1] is gevraagd in het Filipijns uit te leggen wat de procedures waren voor het betreden van de pijpen. Ik heb dat in het Engels gevraagd. Het is in mijn bijzijn uitgelegd. Ik kon niet nagaan wat er werd gezegd. De maatregelen die we troffen waren als volgt. Er werd gewerkt in de pijpen, ik controleer en zie het werk. Ik geef hem werk en hij bereidde het voor. Vervolgens meldt hij zich bij de brug met de vraag of hij de pijp in mag. Dan controleer ik alles en doen we een geel plakkertje op de knop voor de delen die verbonden zijn met de bewuste pijp. De brug geeft vervolgens toestemming. De knoppen zijn aanwezig - in de bedieningsconsole op de brug. Het gebeurt niet automatisch dat de watertoestroom wordt afgesloten als iemand zich in de pijp blijkt te bevinden. Als de lasser klaar is, moet hij zich weer melden bij de brug. Het werk wordt face-to-face besproken en dan moet hij zich nogmaals melden voor hij de pijp in gaat. Dat kan ook via de portofoon. Iedereen aan boord heeft een eigen portofoon, die moet je altijd meenemen als je over het schip loopt. Er wordt bijna dagelijks aan de pijpen gelast. Het schip is een sleephopperzuiger, het grind zorgt voor grote slijtage en dat wordt bijgehouden met laswerk.
8. proces-verbaal (…) van 7 september 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 3] , (…).
Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 7 september 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van de [getuige] :
v. Was je toen verantwoordelijk voor de lassers?
a. Eindverantwoordelijk niet. Dat is de kapitein.
v. Wat is de procedure als iemand de laadpijp in gaat?
a. Ik zie wat er moet gebeuren. De lasser komt naar boven, hij maakt daar schoon en dan doen we gelijk een werkbespreking. Ik zeg hem wat er moet gebeuren. Als dat in de pijp is, dan doe ik meteen plakkertjes op de knoppen van de pompen die te maken hebben met de pijp. De glazen plaat is altijd over de knoppen. De plakkers zitten dus onder de plaat. We gebruiken daar memoblaadjes voor. Die bleven goed zitten. Soms stond daar op wie er in zat, maar soms ook niet. Na het ongeval hebben we geplastificeerde kaartjes die op de knoppen liggen. Daarnaast moeten ze zich ook via de portofoon melden als ze de pijp in gaan.
v. Moest er vaak in die pijp gewerkt worden?
a. Ja bijna elke dag. Erg afhankelijk van wat er geladen wordt en hoe snel het slijt.
9. Een proces-verbaal (…) van 12 december 2017, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] , (…).
Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als de op 12 december 2017 tegenover verbalisanten afgelegde verklaring van
[betrokkene 1] namens de [medeverdachte ] B.V.:
v .: Hoeveel werknemers heeft [C] B.V. ?
a.: het personeel zit in de schepen. In [C] zit denk ik niemand, in [D] zitten er denk ik 2. Per schip zitten er 4 tot 8 in. De Filipijnen komen van een crewingbedrijf, [B] .
v .: Welke werkzaamheden voert deze B.V. uit?
a.: Dat is een holding.
v .: Welke rollen hebben jouw broers in het beheer van de schepen?
a.: Ze zijn allemaal kapiteins of WTK's. Ze zijn aan boord autonoom, maar er wordt zo af en toe ruggespraak gehouden.
10. Een uittreksel uit de Kamer van Koophandel en Fabrieken van [medeverdachte ] B.V. , gedateerd 24 maart 2017.
Dit uittreksel houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:
Rechtspersoon
RSIN
[nummer]
Rechtsvorm
Besloten Vennootschap
Statutaire naam
[medeverdachte ] B.V.
Statutaire zetel
[plaats] .
Enig aandeelhouder
Naam
[D] B.V.
Bezoekadres
[a-straat 1] [plaats] .
Ingeschreven onder KvK-nummer
22031486
Bestuurder
Naam
[D] B.V.
Bezoekadres
[a-straat 1] [plaats]
Ingeschreven onder KvK-nummer
[nummer]
Datum in functie
29-01-1991
Titel
Directeur
Bevoegdheid
Alleen/zelfstandig bevoegd
11. Een uittreksel uit de Kamer van Koophandel en Fabrieken van [D] B.V. , gedateerd 24 maart 2017.
Dit uittreksel houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:
Rechtspersoon
RSIN
[nummer]
Rechtsvorm
Besloten Vennootschap
Statutaire naam
[D] B.V.
Statutaire zetel
[plaats]
Enig aandeelhouder
Naam
[C] B.V.
Bezoekadres
[a-straat 1]
Ingeschreven onder KvK-nummer
[nummer]
Enig aandeelhouder sedert
29-01-1991
Bestuurder
Naam
[C] B.V.
Bezoekadres
[a-straat 1] [plaats]
Ingeschreven onder KvK-nummer
[nummer]
Datum in functie
29-01-1991
Titel
Directeur
Bevoegdheid
Alleen/zelfstandig bevoegd’
12. Het hof heeft onder het kopje ‘Bewijsmotivering’ het volgende overwogen:
‘
Standpunt van de verdediging
Ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022 heeft de verdediging vrijspraak van het aan de verdachte tenlastegelegde bepleit. Daartoe is vooreerst aangevoerd dat de verdachte de werknemers [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] geen arbeid heeft doen of laten verrichten. Verder is betwist dat – kort gezegd –
- de verdachte heeft nagelaten de werknemers doeltreffend in te lichten over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s,
- de verdachte niet heeft toegezien op de naleving van de voorschriften,
- de verdachte er onvoldoende voor heeft gezorgd dat de pijpleidingen veilig toegankelijk waren,
- de verdachte geen doeltreffende maatregelen heeft getroffen om bij gevaar een veilige uitweg uit de pijpleidingen mogelijk te maken en
- de verdachte het gevaar voor werknemers om in de pijpleidingen te worden getroffen door water niet heeft voorkomen dan wel heeft beperkt.
De verdachte heeft immers aan boord van de [A] een veiligheidssysteem gehanteerd waarmee de lassers werden verplicht vooraf bij de officier van de wacht te melden dat zij de pijpleidingen in gingen. Vervolgens dienden de lassers vóórdat zij daadwerkelijk de pijpleidingen betraden zich nogmaals te melden bij de brug via de portofoon die iedereen aan boord geacht werd te allen tijde bij zich te dragen. Het sluitstuk van de procedure werd gevormd door het plakken van een memosticker over de knoppen waarmee de pompen werden bediend, zodat duidelijk was dat deze niet mochten worden gebruikt. Verder werden nieuwe werknemers door middel van een ‘
familiarisation'-formulier wegwijs gemaakt op het schip en werd tijdens werkbesprekingen aandacht besteed aan de voor de lassers specifiek geldende veiligheidsvoorschriften. Het beschreven systeem werkte jarenlang goed en de verdachte heeft ermee voldaan aan zijn verplichtingen uit Arbeidsomstandighedenwet en -Besluit, aldus de verdediging.
Ten slotte is bepleit dat de verdachte wist noch redelijkerwijs moest weten dat door zijn handelen of nalaten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond, dan wel te verwachten was, dat er geen causaal verband kan worden vastgesteld tussen dat handelen of nalaten en het ongeval op 17 maart 2017, dat geen sprake is van medeplegen en dat bewijs van opzet ontbreekt.
Oordeel van het hof
‘Werkgever’ als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet
De verdediging heeft betwist dat de verdachte kan worden aangemerkt als ‘werkgever’ in de zin van artikel 1 lid 2 sub a onder 1° van de Arbeidsomstandighedenwet, met welke bepaling het werkgeversbegrip is uitgebreid.
De bepaling luidt; ‘in deze wet ...wordt verstaan onder werkgever: degene die zonder werkgever of werknemer in de zin van het eerste lid te zijn, een ander onder zijn gezag arbeid doet verrichten’. Die verruiming van het werkgeversbegrip werd blijkens de wetsgeschiedenis nodig geacht met het oog op het ‘bevorderen van gunstige omstandigheden overal waar mensen arbeid verrichten in afhankelijkheid van een ander’ (
Kamerstukken II1978-1979, 14 497, nr. 5, p. 48). Het hof stelt vast dat voornoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] aan boord van de [A] arbeid verrichtten in afhankelijkheid van de verdachte. Zo verklaren zowel de verdachte en de eerste stuurman, [getuige] , bij de politie dat de verdachte als kapitein eindverantwoordelijke is. [getuige] verklaart verder dat de lassers formeel onder de verantwoordelijkheid van de kapitein vallen en [betrokkene 1] verklaart bij de politie dat de kapiteins van de schepen die in de ‘holding’ ( [C] B.V. ) zitten, aan boord autonoom zijn. Met die verklaring wordt de aandacht gevestigd op een bijzonder aspect van de rol van de verdachte, immers neemt hij als gezagvoerder van het schip de arbeidsplaats waarover hij gezag voert met zich mee de zee op, hetgeen de afhankelijkheid van de positie van de werknemers versterkt. Gelet op het voorgaande past de rol en hoedanigheid van de verdachte binnen het werkgeversbegrip uit de Arbeidsomstandighedenwet.
Daaraan doet niet af de door de verdediging geciteerde passage uit de kamerstukken waarin wordt toegelicht dat de besproken verruiming van het werkgeversbegrip in de eerste plaats geen betrekking heeft op leidinggevend personeel, omdat de rol van de verdachte meer omvat dan ligt besloten in de term ‘leidinggevend personeel’. Enerzijds kan ter onderbouwing van dat oordeel worden gewezen op de eerder beschreven bijzondere positie van een kapitein ten opzichte van de werknemers op ‘zijn’ schip, maar anderzijds is ook van belang dat de [A] onderdeel uitmaakt van een familiebedrijf, waarbinnen een aantal broers – onder wie de verdachte – als kapitein varen op een aantal schepen. De verdachte lijkt binnen het bedrijf de nodige invloed te hebben, zo erkent hij ook bij de politie waar hij verklaart dat zijn broer [betrokkene 1] weliswaar de directeur is, maar dat ze alles in overleg doen. Eén en ander leidt ertoe dat de rol van de verdachte een andere is dan waarop in de wetsgeschiedenis wordt geduid met het begrip ‘leidinggevend personeel’. Het verweer wordt verworpen.
Het voorgaande brengt mee dat de uit de Arbeidsomstandighedenwet voor werkgevers voortvloeiende verboden en verplichtingen op de verdachte van toepassing zijn. Het hof interpreteert de tenlastelegging zo dat daarin wordt gesteld dat de verdachte
– in de hoedanigheid van werkgever– voornoemde [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] arbeid heeft laten verrichten. Naar het oordeel van het hof is, gelet op het hiervoor vastgestelde werkgeverschap van de verdachte, dat onderdeel van de tenlastelegging wettig en overtuigend bewezen. Dat [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] – zoals door de verdediging is gesteld – mogelijk op de dag van het ongeval geen specifieke opdracht hadden ontvangen om op de bewuste locatie in de laadgoot te lassen, doet aan dat oordeel niet af. Het betreffende verweer wordt verworpen.
Partiële vrijspraak (artikel 8 lid 1, lid 4, artikel 3.2 en artikel 3.6 Arbeidsomstandighedenbesluit)
Naar het oordeel van het hof kan op grond van het dossier en het ter terechtzitting verhandelde geen opzet op de ten laste gelegde gedragingen worden vastgesteld, zodat het hof de verdachte van dat onderdeel van de tenlastelegging zal vrijspreken. Het hof is verder van oordeel dat de beschikbare bewijsmiddelen van onvoldoende gewicht zijn om met de voor een bewezenverklaring vereiste mate van zekerheid vast te stellen dat de verdachte niet heeft voldaan aan de verplichtingen beschreven in de eerste vier gedachtestreepjes van de tenlastelegging. Het hof neemt aan dat de verdachte werknemers voldoende heeft ingelicht over de werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s. Dit brengt mee dat niet wordt toegekomen aan het voorwaardelijke verzoek van de raadsman tot het horen van een getuige, nu de daaraan verbonden voorwaarde zich niet heeft verwezenlijkt. Daarnaast biedt het dossier geen aanknopingspunten voor de constatering dat de verdachte
nietheeft toegezien op de naleving van de voorschriften, of dat de pijpleidingen niet veilig toegankelijk waren, dan wel bij gevaar niet veilig konden worden verlaten. Het hof spreekt de verdachte dan ook vrij van de verwijten die hem worden gemaakt in de eerste vier gedachtestreepjes van de tenlastelegging.
Bewijsmotivering (artikel 3.17 Arbeidsomstandighedenbesluit)
Dat ligt anders ten aanzien van het laatste gedachtestreepje in de tenlastelegging waarin de verdachte wordt verweten het gevaar voor lassers die werken in de pijpleidingen te worden getroffen door water dat door die pijpleidingen wordt gepompt, niet te hebben voorkomen, dan wel zoveel mogelijk te hebben beperkt. In dat kader wordt het volgende overwogen.
De [medeverdachte ] B.V. drijft als B.V. een sleephopperzuiger, een schip waarmee zand en grind van de zeebodem worden gezogen en waarin het grind vervolgens wordt opgeslagen in het beun/ruim. Aan de binnenzijde van de pijpleidingen waardoor water met zand en grind wordt gepompt, vinden vrijwel dagelijks laswerkzaamheden plaats. Op 17 maart 2017 was de verdachte de kapitein op het schip. In de namiddag waren twee lassers, [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] , in de laadgoot aan het werk, toen de Warmanpomp werd ingeschakeld waardoor een grote hoeveelheid water door de laadgoot werd gepompt. [slachtoffer 2] kon zich in de pijpleiding vastgrijpen, maar [slachtoffer 1] werd door het water meegesleurd en belandde in het met water gevulde ruim, waarin hij is verdronken.
Gelet op de achtergrond van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, dat voor een belangrijk deel is gestoeld op de gedachte dat werknemers dienen te worden behoed voor gevaarlijke werkomstandigheden, mag niet lichtvaardig worden geconcludeerd dat voldoende is gedaan om zeer risicovolle situaties het hoofd te bieden. Dat in het onderhavige geval ook daadwerkelijk sprake was van een zeer risicovolle situatie kan enerzijds worden afgeleid uit verklaringen van de eerste stuurman, [getuige] , voor zover die inhouden dat in verband met de grote eroderende kracht van het door de pijpleidingen gepompte water met grind en zand vrijwel dagelijks aan en in de pijp werd gelast. Anderzijds draagt aan dat oordeel bij de grote mate van waarschijnlijkheid dat niet-naleving van de voorschriften meteen ernstige gevolgen voor de veiligheid en gezondheid van werknemers zou hebben.
In het licht van die constatering valt op dat het hiervóór (onder het kopje standpunt van de verdediging’) beschreven voorzorgsysteem mede lijkt te zijn gebaseerd op initiatief, voorzichtigheid en waakzaamheid van de
werknemers, terwijl in artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit de
werkgevernu juist wordt verplicht om – in casu – het gevaar dat lassers in de pijpleidingen worden getroffen door water/zand/grind dat door die leidingen wordt gepompt, te voorkomen dan wel zoveel mogelijk te beperken. Het voornoemde voorschrift brengt in het onderhavige geval mee dat van de verdachte mocht worden verlangd dat aan boord van het schip met betrekking tot de laswerkzaamheden in de goot/pijp, een beter, veiliger en minder van het eigen handelen of nalaten van de werknemers afhankelijk systeem werd gehanteerd waarbij de namens de werkgever verantwoordelijke personen (de kapitein, de officieren van de wacht) zich er eerst van vergewissen dat geen van de bemanningsleden zich in de pijpleidingen bevindt alvorens de pompen in te schakelen. Uit de verklaringen van de eerste stuurman en de medeverdachte [verdachte] blijkt echter niet dat dergelijke maatregelen zijn getroffen. Er is slechts op gewezen dat de lassers een portofoon bij zich dienden te dragen en dat zij contact hadden moeten opnemen met de brug voordat zij de pijpleidingen betraden. Nergens was vastgelegd wat van de schipper of de officier van de wacht werd verwacht vóór deze de pompen aanzette. Gelet op het voorgaande is het hof van oordeel dat de verdachte onvoldoende heeft gedaan om het specifieke gevaar voor lassers om in de pijpleidingen te worden geraakt door water, te beperken. Verder volgt uit hetgeen hiervoor is vastgesteld omtrent de aard en omvang van dit risico, dat de verdachte wist dat door het verzuim voldoende maatregelen te nemen levensgevaar of gevaar voor ernstige schade aan de gezondheid van de lassers ontstond.
Het verwijt in het laatste gedachtestreepje van de tenlastelegging is daarmee wettig en overtuigend bewezen. Nu uit het dossier of het verhandelde ter terechtzitting niet blijkt van gezamenlijke uitvoering van dit verwijt/die omissie, zal het hof het medeplegen daarvan niet bewezen verklaren.’
13. Het proces-verbaal van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep, gehouden op 14 september 2022, houdt onder meer het volgende in:
‘De advocaat-generaal voert het woord aan de hand van het op schrift gestelde requisitoir en leest de vordering voor.
De raadsman voert het woord tot verdediging aan de hand van een schriftelijke pleitnota. Die wordt overgelegd aan het gerechtshof en in het dossier gevoegd. In aanvulling op de pleitnota verklaart de raadsman het volgende:
Punt 5: Ik verwijs naar de pleitnota in eerste aanleg. U, voorzitter, zegt mij dat ik kort moet aangeven welke punten het om gaat.
Punt 16: Het verbaasd mij dat de straf die in hoger beroep wordt geëist zoveel hoger is. Het voorwaardelijke gedeelte is bovendien niet nodig, want het lesje is wel geleerd.
Punt 25: Niet tijdens de familiarisation, maar tijdens de werkbespreking.
De advocaat-generaal en de raadsman voeren het woord respectievelijk in repliek en dupliek.’
14. Het op schrift gestelde requisitoir houdt onder meer het volgende in (met weglating van voetnoten):
‘
De regels
Voor de internationale scheepvaart is het SOLAS-verdrag van toepassing. De letters SOLAS staan voor Safety of Life at Sea. Het verdrag ziet op de beveiliging van mensenlevens op zee, is van 1974, in werking getreden in 1980 en door Nederland geratificeerd. Het regelt onder meer de veilige bouw van schepen en ook de veilige bedrijfsvoering aan boord van schepen (hoofdstuk IX).
In het kader van die veilige bedrijfsvoering, dient elk schip en elke scheepvaartmaatschappij te voldoen aan de vereisten in de ISM code, de internationale Code inzake het management voor een veilige bedrijfsvoering aan boord van schepen en ter voorkoming van verontreiniging.
Op grond van de ISM-code moet op elk schip, dat onder de regelgeving valt, een Safety Management System (SMS) worden ontwikkeld, geïmplementeerd en onderhouden. Het SMS moet de volgende onderdelen bevatten:
1. een beleid op het gebied van veiligheid en milieubescherming;
2. instructies en procedures om de veilige exploitatie van schepen en de bescherming van het milieu te waarborgen in overeenstemming met de relevante internationale en vlaggenstaatwetgeving;
3. vastgelegde bevoegdheidsniveaus en communicatielijnen tussen wal- en boordpersoneel;
4. procedures voor het melden van ongevallen en non-conformiteiten met de bepalingen van deze Code;
5. procedures om voor te bereiden en te reageren op noodsituaties;
6. procedures voor interne audits en managementreviews.
In artikel 5 van de ISM-code staat vervolgens dat de kapitein verantwoordelijk is voor de implementatie van het beleid en de regels in de SMS, het motiveren van het personeel in het naleven van de regels, het geven van adequate instructies en opdrachten, op een eenvoudige, heldere en begrijpelijke manier, het controleren en verifiëren of de regels worden nageleefd en het regelmatig heroverwegen en beoordelen van de doeltreffendheid van de regels, waarbij eventuele tekortkomingen worden gedeeld met het wal-management.
Aan boord van de [A] was vastgelegd en georganiseerd dat met ieder nieuw bemanningslid een familiarisatieronde werd gelopen. Ook bemanningsleden die al langer aan boord waren moesten minstens 1 x per jaar opnieuw de familiarisatie doen en vervolgens een formulier tekenen. Uit de vinkjes op het algemene deel en het deel per functie aan boord is te zien dat het hier de algemene veiligheid aan boord betreft. Noodzakelijk op elk schip, dat dit gebeurt, maar het heeft niet specifiek betekenis voor de werkzaamheden, die door de slachtoffers werden verricht en het ongeval dat daardoor is ontstaan. Ik zal daarom verder niet aandacht besteden aan de familiarisatie.
In de SMS zijn ‘safety work instructions" vastgelegd, onder meer voor “hot work", waarvoor een permit moet worden ingevuld en ondertekend. Evenzo is een permit nodig voor “work in enclosed spaces” oftewel werken in besloten ruimtes. De pijp waarin de slachtoffers moesten werken is een besloten ruimte, zo geeft [getuige] aan. Lassen valt onder hot work, beaamt [getuige] ook. Op twee manieren was het dus volgens de SMS noodzakelijk dat een permit werd ingevuld en ondertekend, hetgeen niet is gebeurd en al langere tijd niet werd gedaan aan boord van de [A] .
Ook in de Nederlandse regelgeving zijn gelijksoortige regels over de veiligheid bij het werk in risicovolle situaties opgenomen.
Artikel 3 onder a en b van de Arbeidsomstandighedenwet legt (onder meer) de verplichting op aan de werkgever te zorgen voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten.
De werkgever organiseert de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemeren de gevaren en risico’s voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer worden zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt. Voor zover dit niet bij de bron mogelijk is, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen, De werkgever toetst het beleid regelmatig en past de maatregelen aan zo vaak als nodig.
Op grond van artikel 3 is het maken van beleid (het schrijven van een procedure of instructie) op het gebied van veiligheid onvoldoende. Het gaat ook om concrete doeltreffende maatregelen die zorgen voor de veiligheid van de werknemer.
Op grond van artikel 5 dient een Risico inventarisatie en -evaluatierapport te zijn opgemaakt met een plan van aanpak ter vermijding van risico’s. Dit moet regelmatig worden geëvalueerd en vernieuwd. Het rapport dient voor alle werknemers beschikbaar te zijn, vanzelfsprekend in een taal die zij kunnen lezen en begrijpen. In de RI&E aan boord van de [A] staat dat er een werkvergunningsysteem moet zijn bij, onder meer, laswerkzaamheden.
Op grond van de RI&E en de SMS moeten regelmatig veilig-werk-besprekingen plaatsvinden. Uit de overgelegde verslagen van deze besprekingen blijkt dat op 31 oktober 2016 voor het laatst tijdens zo’n bespreking is gesproken over het lassen in de pijp. Er is toen afgesproken, dat bij laswerkzaamheden altijd eerst de brug moet worden geïnformeerd en dat er radiocontact moet zijn via de portofoon.
Werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet
In casu zijn de bemanningsleden door het Filipijnse uitzendbureau [B] Inc als agent geworven voor werkgever [medeverdachte ] BV ten behoeve van het schip de [A] .
[medeverdachte ] BVis derhalve aan te merken als werkgever.
Uit de registratie in Lloyds register blijkt dat [medeverdachte ] BV eigenaar is van het schip. Uit het IMO papieren, ISM code en Safety management certificate blijkt dat
[D] BV de scheepsbeheerderis van het schip (the manager).
De kapiteinis de gezagvoerder van het schip en is als zodanig eindverantwoordelijk voor alles wat er op het schip gebeurt. Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet is ook de kapitein derhalve werkgever. Een aantal verplichtingen voor de kapitein staat in de Schepenwet en in de Wet zeevarenden. Uit hoofde van die verplichtingen en zijn eindverantwoordelijkheid aan boord van het schip is hij medepleger van de telastegelegde feiten. Hij had daar ook feitelijk een rol van betekenis in.’
15. De overgelegde pleitnota houdt onder meer het volgende in (met weglating van voetnoten):
‘5. Die aanpak houdt in dat in het eerste deel van het pleidooi (par. 8 t/m 17) alle verweren worden gehandhaafd die bij de rechtbank zijn gevoerd. Die verweren worden opnieuw aan Uw Hof voorgelegd, door ze kort weer te geven. Voor een uitvoeriger toelichting daarop wordt aangeknoopt bij de pleitnota in eerste aanleg, die U kent en die als
bijlageaan deze pleitnota in hoger beroep is gehecht. Als U ermee instemt dat de passages waarnaar ik hierna verwijs als hier herhaald en ingelast worden beschouwd én als U daarvan akte verleent in het proces-verbaal van deze zitting, (waarom ik bij deze op de voet van art. 326, vierde lid, Sv, verzoek), zal ik de betreffende passages uit de pleitnota in eerste aanleg vandaag niet opnieuw voordragen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik de onderdelen waarnaar wordt verwezen telkens wel integraal voor.
9. Mijn voorganger heeft in de eerste plaats uiteengezet dat het schip de [A] talloze vergunningen en certificaten heeft. Daaraan zijn uitgebreide procedures en toetsingen verbonden op het gebied van veiligheid en arbeidsomstandigheden. Langs deze weg
voldoet het schip aan alle veiligheidseisendie uit de Arbowet voortvloeien. Aan boord van het schip werkt bovendien uitsluitend gekwalificeerd personeel.
- Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 11 t/m 19 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. -
10. Vervolgens is in eerste aanleg betoogd dat alléén [medeverdachte ] B.V. als
werkgever in de zin van de Arbowetkwalificeert. Voor [D] B.V. en kapitein [verdachte] is dat niet zo. Omdat bij deze laatste verdachten ook géén sprake is van
medeplegen, onder meer niet omdat dubbel opzet bij hen ontbreekt, moeten zij van het tenlastegelegde worden vrijgesproken.
- Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 23 t/m 32 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. -
12. In het vervolg van het pleidooi is betwist dat één of meer van de verdachten arbeid heeft
'doen en/of laten verrichten en/of deze arbeidsplaats[heeft, TK]doen en/of laten betreden', zoals tenlastegelegd. [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] hebben uit eigen beweging gehandeld, zonder opdracht daartoe en zonder dat aan iemand te melden. Ik merk daarover aanvullend op, dat art. 32 Arbowet met
'handelingen verrichten'in strijd met hetgeen bij of krachtens de Arbowet is bepaald, een combinatie van het
doen verrichten van arbeidin een gevaarlijke situatie en het niet naleven van toepasselijke voorschriften tot uitdrukking brengt. Dat kan zich alleen voordoen als de werkgever op zijn minst op de hoogte is van het feit dat de werkzaamheden worden verricht. Daarvan was in dit geval geen sprake, omdat op eigen initiatief van de werknemers werd gehandeld.
- Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 37 t/m 41 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. -
13. Vervolgens, is in eerste aanleg verweer gevoerd ten aanzien van de
tenlastegelegde gedragingen. Daarbij is betoogd dat voldoende inlichtingen zijn gegeven (als bedoeld in art. 8 lid 1 Arbowet), dat toereikend werd toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften (als bedoeld in art. 8 lid 4 van die wet), en dat de verplichtingen (uit hoofde van art. 3.2 lid 1, 3.6 lid 1 en art. 3.17) van het Arbobesluit zijn nageleefd. Vrijspraak is ook daarom aangewezen.
- Ik verzoek U in dit verband als hier herhaald en ingelast te beschouwen de paragrafen 42 t/m 84 van het pleidooi in eerste aanleg, en daarvan akte te verlenen. Blijft die (akte van de) instemming uit, dan houd ik deze onderdelen thans integraal voor. -
49. Dit specifieke gevaar aan boord van de [A] – een hopperzuiger, die dagelijks zeewater inneemt – was
separaatonderkend. Er waren ook
specifieke maatregelengetroffen die erop gericht waren om de daarmee samenhangende risico's te voorkómen of te beperken. Kort gezegd kwamen die maatregelen erop neer dat medewerkers die in de pijp moesten werken (i.) daarvan melding moesten doen bij de verantwoordelijke persoon op de brug, (ii.) de nodige veiligheidsmaatregelen moesten treffen, (iii.) in radiocontact met de brug moesten blijven, en (iv.) moesten rapporteren wanneer zij de pijp ingingen en wanneer zij die weer verlieten. Tijdens het verrichten van werkzaamheden in de pijp werden er bovendien (v.) op de brug plakkers over de knoppen van de pompen geplakt, zodat iedereen op de brug wist dat er in de pijp werd gewerkt.
50. Met deze specifieke procedure en veiligheidsmaatregelen werd voorkómen dat de pompen in werking werden gesteld op het moment dat er in de laadpijp werd gewerkt. Dit was de procedure die voor dat specifieke gevaar werd gevolgd, die daarvoor geëigend was en die iedereen aan boord kende. Die procedure werkte in de praktijk ook uitstekend: het is meer dan dertien jaar lang een succesvolle procedure geweest om ongevallen als deze te voorkómen, terwijl werkzaamheden als deze vrijwel op dagelijkse basis werden verricht.
51. Nergens blijkt bovendien uit dat op deze procedure niet toereikend werd toegezien, en dat gebeurde ook wel degelijk.
52. Het is vooral de vraag wáárom de lassers de procedure op 17 maart 2017 niet hebben gevolgd. Zij zijn – zonder daartoe strekkende opdracht en zonder dat zij daarvan ook maar iemand in kennis hebben gesteld – aan het werk gegaan in de laadpijp. Niemand twijfelt eraan dat daaraan ijverige werklust ten grondslag heeft gelegen. Maar tegelijkertijd is de droevige waarheid wél, dat het op die manier negeren van de geldende veiligheidsprocedure eigenlijk met geen enkele maatregel is te ondervangen.
53. In de rechtspraak wordt in dit soort gevallen van
'eigenstandig handelen’van werknemers tegen de veiligheidsvoorschriften in, tot vrijspraak geconcludeerd. Het oordeel van de rechtbank in deze zaak past dus binnen die lijn in de jurisprudentie.
54. Ten slotte nog een laatste verweer tegen het tweede gedachtestreepje.
55. Volgens het OM heeft het niet toezien op het systeem van
'permits'ertoe geleid dat levensgevaar voor [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] is ontstaan. De verdediging is het daarmee oneens: er is namelijk geen causaal verband tussen het één en het ander. Ook als het systeem van
‘permits’wel was gevolgd, was dat systeem niet opgewassen tegen twee werknemers die in de laadpijp gingen werken zonder de brug daarvan in kennis te stellen. Zowel de procedure die op de [A] werd gevolgd als de procedure met
'permits'kenmerken zich namelijk door dezelfde afhankelijkheid van de werknemer die vooraf meldt dat hij in de laadpijp aan het werk gaat. Als een werknemer die melding niet doet, zoals [slachtoffer 1] en [slachtoffer 2] dat niet deden, helpen
'permits'daartegen net zo min als de procedure die op de [A] gold. Het valt op dat het OM hierover met geen woord rept, terwijl de rechtbank het in haar vonnis terecht signaleerde:
'Ten overvloede merkt de rechtbank nog op dat het systeem van het verstrekken van permits, ook als dat strikt wordt gehanteerd, niet waterdicht is. Als er zonder voorafgaande melding in de laadgoot wordt gewerkt, kunnen er immers ook geen permits worden verstrekt.’
56. Ik voeg daaraan toe dat de procedure op de [A] méér waarborgen bood tegen ongevallen dan het systeem van '
permits' doet, omdat in de procedure aan boord óók de pompen werden afgeplakt. Daardoor is niet alleen voor degene die de toestemming voor het werk heeft gegeven duidelijk dat er wordt gewerkt in de laadpijp (zoals bij de
'permits' het geval is), maar is dat voor
een ieder op de brug zichtbaar. De veiligheid is daarmee ontegenzeggelijk méér gediend.
57. Om uiteenlopende redenen moet dus ook
van het tweede gedachtestreepje worden vrijgesproken.
Art. 3.2 lid 1, 3.6 lid 1 en 3.17 Arbobesluit (derde, vierde en vijfde gedachtestreepje)
58. Wat overblijft zijn het
derde, het vierde en het vijfde gedachtestreepjein de tenlastelegging. Die verwijten betreffen alle de inrichting van de arbeidsplaats.
59. In zijn appelschriftuur brengt het OM tegen de vrijspraak van deze gedachtestreepjes in, dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat een voldoende adequate veiligheidsprocedure bestond voor het werken in de laadpijp. Dat was volgens het OM niet zo: het belangrijkste verschil met het
‘permit’-systeem is volgens het OM namelijk dat ‘
door het uitgeven van werkvergunningen er zekerheid bestaat over de wetenschap van de kapitein of stuurman over de te verrichten laswerkzaamheden en/of werkzaamheden in besloten ruimten'(appelschriftuur, p. 5).
60. De verdediging kan dit standpunt niet volgen. Ik heb zojuist uitgelegd dat zowel het ‘
permit’-systeem als de procedure op de [A] zich kenmerkt door de vóóronderstelling dat degene die in de laadpijp gaat werken dat
op voorhand aan de brug meldt. In het ‘
permit’-systeem wordt vervolgens een schriftelijke
‘permit’afgegeven voor het werk in de laadpijp, in het systeem op de [A] werd de toestemming voor het werk mondeling gegeven én werden de pompen afgeplakt.
61. In geen van deze beide systemen staat
‘de wetenschap van de kapitein of stuurman over de te verrichten laswerkzaamheden en/of werkzaamheden in besloten ruimten'ter discussie: die wetenschap is door de vooraankondiging van de werkzaamheden in beide procedures een gegeven, en met het afplakken van de pompen nog een stuk steviger gewaarborgd dan met het afgeven van een
‘permit’.
62. Net als de procedure op de [A] is echter ook het
‘permit’-systeem niet bestand tegen een werknemer die niet aan de brug meldt dat hij in de pijp gaat werken. De rechtbank heeft daar terecht op gewezen en het OM brengt daar niets tegenin. Anders dan het OM stelt gaat het
nietom de wetenschap van de kapitein of de stuurman. Daarmee is in beide procedures niks mis, als de procedure maar gewoon wordt gevolgd. Het probleem zit in het verzuim van de werknemer om de voorgeschreven procedure in acht te nemen. En dát verzuim leidt bij de
‘permit’-procedure tot dezelfde uitkomst als bij de procedure die op de [A] gold: het is niet bekend dat zich iemand in de laadpijp bevindt, omdat diegene dat niet heeft gemeld.
63. De procedure die het OM voorstaat maakt de arbeidsplaats dus op geen enkele manier veiliger dan de procedure die op de [A] gold. Het oordeel van de rechtbank daarover is juist en kan in hoger beroep worden bevestigd.
64. Ik wil daar ten overvloede nog het volgende aan toevoegen.
65. Allereerst miskennen de aantijgingen omtrent de beweerdelijke gebreken op de arbeidsplaats, dat de [A] van overheidswege is gekeurd op conformiteit met de eisen uit de Arbowetgeving. Op grond van de Wet op de zeevarenden moet voor een schip als de [A] een geldig
certificaat maritieme arbeiden een
verklaring naleving maritieme arbeiddoor de Minister zijn afgegeven voordat het schip mag varen. Dat certificaat en die verklaring worden alléén afgegeven als na onderzoek blijkt dat het schip voldoet aan de eisen van gezondheid, veiligheid en ongevallenpreventie,
zoals gesteld bij en krachtens de Arbowet. De [A] beschikte over deze van overheidswege verleende papieren. Dat betekent dat het schip volgens de ter zake keurende overheid aan de geldende vereisten voldeed én dat cliënten daarop mochten vertrouwen, zodat alleen al hierom
vrijspraak c.q. OVAR (wegens rechtsdwaling) van de verwijten met betrekking tot de inrichting van de arbeidsplaats is aangewezen.
66. Ook als we naar de individuele gedachtestreepjes kijken is bovendien duidelijk dat zij
geen van alle voor bewezenverklaring in aanmerking komen.
67. Voor zover het verwijt inhoudt dat de laadpijp niet vrij toegankelijk was en niet veilig kon worden verlaten, en bovendien niet zodanig was gebouwd en gebruikt dat gevaar zoveel mogelijk werd voorkomen (derde gedachtestreepje), mist dat verwijt feitelijke grondslag. In het dossier is hierover nagenoeg niks te vinden en IL&T heeft dit verwijt noch beschreven, noch onderbouwd. De laadpijp was via de inspectieklep en via de zeverij toegankelijk en veilig te betreden en te verlaten. Dat is voor een plek als deze voldoende. In de RI&E is door Amsys onder punt 3.2 dan ook bevestigd dat hieraan werd voldaan. Dat er mogelijk gevaar in de laadpijp kon ontstaan was onderkend, en daarvoor was een procedure ontwikkeld die dat gevaar zoveel mogelijk beperkte. Meer verlangt art. 3.2 lid 1 Arbobesluit niet.
68. Ook het verwijt dat geen doeltreffende maatregelen zijn getroffen om bij direct gevaar via de kortst mogelijke weg in veiligheid te geraken (vierde gedachtestreepje) is niet terecht. Art. 3.6 lid 2 Arbobesluit maakt duidelijk dat in dit verband
per situatieverschilt wat mag worden verwacht. Voor een laadpijp kan niet méér worden gedaan dan in casu is gedaan. In de RI&E is door Amsys dan ook bevestigd dat doeltreffende vluchtwegen en nooduitgangen beschikbaar waren. IL&T merkt verder terecht op dat het ongeval niet in rechtstreekse zin is te wijten aan het beperkte aantal uitwegen van de werkplek. De geldende procedure was erop gericht om te voorkómen dat zich gevaar zou voordoen, en dat is begrijpelijk. Het is immers onvermijdelijk dat de laadpijp niet of nauwelijks kan worden verlaten als daar eenmaal met grote kracht zeewater doorheen wordt gepompt. Geen nooduitgang biedt daartegen soelaas.
69. Ten slotte formuleert de tenlastelegging nog het verwijt dat het gevaar om door water te worden getroffen niet is voorkómen c.q. beperkt. Ook dat verwijt gaat echter mank. Art. 3.17 Arbobesluit vereist namelijk dat dit gevaar wordt voorkomen, of
als dat niet mogelijk is zoveel mogelijk wordt beperkt.Met de hiervoor beschreven procedure (zie par. 49) is aan dit vereiste voldaan.
70. Voor zover het OM in dit verband nog betoogt dat het
‘permit’-systeem een verdergaande beperking van het gevaar had ingehouden, heb ik hiervoor al uitgelegd dat dat systeem het gevaar
nietbeperkter had gemaakt (par. 55 t/m 56 en par. 60 t/m 62). En dat is dan nog daargelaten dat het
‘permit’-systeem helemaal geen betrekking heeft op het gevaar door water te worden getroffen (zie hiervoor, par. 48 t/m 50). Ook ten aanzien van het laatste gedachtestreepje kan de door de rechtbank gegeven vrijspraak dus worden bekrachtigd.’
16. Uit het proces-verbaal van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep van 14 september 2022 blijkt niet dat het gerechtshof heeft ingestemd met de verzoeken van de raadsman om onderdelen van de pleitnota in eerste aanleg als herhaald en ingelast te beschouwen.Die pleitnota is als bijlage 6 gevoegd bij de pleitnota die ter terechtzitting in hoger beroep is voorgedragen; dat impliceert naar het mij voorkomt evenwel niet dat (de betreffende passages uit) deze pleitnota als voorgedragen kunnen gelden. Zou uit de vermelding in de pleitnota dat passages uit de pleitnota in eerste aanleg worden voorgedragen als de gestelde voorwaarde van instemming niet is vervuld, in samenhang met het als bijlage bijvoegen van die pleitnota en het ontbreken van die instemming, worden afgeleid dat bedoelde passages daadwerkelijk zijn voorgedragen, dan wordt afbreuk gedaan aan de verantwoordelijkheid van de rechter die Uw Raad in het arrest van 16 mei 2015 centraal stelt en aan de functie van het proces-verbaal van de terechtzitting als kenbron voor beslissingen van de rechter.